Wniosek rekrutacyjny na zajęcia wyrównawcze realizowane na

„ABSOLWENT INFORMATYKI LUB MATEMATYKI SPECJALISTĄ NA RYNKU PRACY”
Załącznik nr 1
do Regulaminu rekrutacji na zajęcia wyrównawcze realizowane na Wydziale Matematyki i
Informatyki Uniwersytetu w Białymstoku
Wniosek rekrutacyjny na zajęcia wyrównawcze
realizowane na Wydziale Matematyki i Informatyki
Uniwersytetu w Białymstoku
w ramach Projektu „Absolwent informatyki lub matematyki specjalistą na rynku
pracy” o nr UDA – POKL.04.01.02-00-017/09, współfinansowanego przez Unię
Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,
Priorytet IV, Działanie 4.1, Poddziałanie 4.1. 2 Zwiększenie liczby absolwentów
kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy.
Koordynator Projektu
„Absolwent informatyki lub matematyki
specjalistą na rynku pracy”
Nazwisko i imię (imiona):
Nr PESEL:
Adres zamieszkania:
Adres do korespondencji:
Kierunek studiów na Wydziale Matematyki i Informatyki Uniwersytetu w Białymstoku:
Rok akademicki:
Nr semestru:
Nr albumu:
Nr telefonu:
E-mail:
1. Proszę o przyjęcie mnie na zajęcia wyrównawcze z (nazwa zajęć)
………………………………………………………………………………………………
realizowane w ramach Projektu „Absolwent informatyki lub matematyki specjalistą na rynku
pracy” z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet IV, Działanie 4.1, Poddziałanie
4.1.2 Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki
opartej na wiedzy, w semestrze ……………… roku akademickiego ………………………….
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 1 z 2
„ABSOLWENT INFORMATYKI LUB MATEMATYKI SPECJALISTĄ NA RYNKU PRACY”
2. Oświadczam, że znana jest mi treść Regulaminu rekrutacji na zajęcia wyrównawcze
realizowane na Wydziale Matematyki i Informatyki Uniwersytetu w Białymstoku, którego
postanowień zobowiązuję się przestrzegać.
3. Zobowiązuje się do uczestnictwa we wszystkich zajęciach wyrównawczych, na które
zostanę zakwalifikowany, w pełnym ich wymiarze czasowym.
4. Zobowiązuję się do potwierdzania własnoręcznym podpisem obecności na zajęciach
wyrównawczych.
5. Zobowiązuję się do starannego wypełniania przedkładanych mi ankiet ewaluacyjnych i
wszelkich innych dokumentów niezbędnych do właściwej realizacji Projektu.
6. Oświadczam, że jestem świadoma/y, iż moja rezygnacja z uczestnictwa w zajęciach
wyrównawczych przed ich zakończeniem może być podstawą dochodzenia przez Uczelnię
wobec mnie odpowiednich roszczeń finansowych.
7. Zobowiązuję się, że w razie rezygnacji z uczestnictwa w zajęciach wyrównawczych, złożę,
pod rygorem poniesienia przeze mnie odpowiedzialności dyscyplinarnej, stosowne pisemne
oświadczenie.
8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku
rekrutacyjnym oraz na wgląd do dokumentów niezbędnych dla właściwej realizacji Projektu
„Absolwent informatyki lub matematyki specjalistą na rynku pracy”.
9. Składając niniejszy wniosek wypełnię i opatrzę własnoręcznym podpisem formularz
określony w części II załącznika nr 2 do Umowy o dofinansowanie Projektu „Absolwent
informatyki lub matematyki specjalistą na rynku pracy” z Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki, Priorytet IV, Działanie 4.1, Poddziałanie 4.1. 2 Zwiększenie liczby absolwentów
kierunków o kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, zawartej między
Uniwersytetem w Białymstoku a Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego w dn. 16
listopada 2009 r., nr UDA – POKL.04.01.02-00-017/09.
10. Składając niniejszy wniosek wypełnię i opatrzę własnoręcznym podpisem oświadczenie
uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych na formularzu
określonym w załączniku nr 7 do Umowy o dofinansowanie Projektu „Absolwent informatyki
lub matematyki specjalistą na rynku pracy” z Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytet IV, Działanie 4.1, Poddziałanie 4.1. 2 Zwiększenie liczby absolwentów kierunków o
kluczowym znaczeniu dla gospodarki opartej na wiedzy, zawartej między Uniwersytetem w
Białymstoku a Ministerstwem Nauki i Szkolnictwa Wyższego w dn. 16 listopada 2009 r., nr
UDA – POKL.04.01.02-00-017/09.
Białystok, dnia …………………………
…………………………………………
Czytelny podpis Wnioskodawcy
Adnotacje Sekretarza Projektu:
Data przyjęcia wniosku ………………………
…………………………………………
Podpis Sekretarza Projekt
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Strona 2 z 2