Powikłania stymulacji Zamość - PTK

Transkrypt

Powikłania stymulacji
Konferencja szkoleniowa dla
elektrokardiologów, echokardiografistów
i kardiochirurgów
Zamość
29 czerwca do 1 lipca 2017
(czwartek-sobota)
Wstępny Program konferencji: www.ptkardio.lublin.pl
W komunikacie Nr 2 podamy Państwu adres strony internetowej obsługującej ten event
Organizatorzy:





Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu; dyrektor dr n.
med. Andrzej Mielcarek
Oddział Kardiologiczny z Pododdziałem Intensywnej Terapii Kardiologicznej; ordynator dr hab. n.
med. Andrzej Kleinrok
Oddział Kardiochirurgii; ordynator dr Łukasz Tułecki
Zamojski
Oddział
PTK;
przewodniczący
Oddziału
lek.
med.
Piotr
Gozdek
(http://www.ptk.zamosc.pl/)
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kutarski
Kontakt z Organizatorami:

Andrzej Kleinrok: [email protected]; tel. 84 677 34 30

Łukasz Tułecki: [email protected]; tel. 84 677 38 03

Andrzej Kutarski: e-mail: [email protected] ; tel.: 0 81 742 87 47, 0 501 35 23 05
Patronat:
1. Prof. dr hab. n. med. Jarosław Kazimierczak (Szczecin) Krajowy Konsultant d.s. Kardiologii
2. Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski (Warszawa) - wieloletni Krajowy Konsultant d.s.
Kardiologii
3. Prof. dr hab. n. med. Marian Zembala (Zabrze) - Wieloletni Krajowy Konsultant d.s.
Kardiochirurgii
4. Prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec (Łodź) – Przewodniczący Zarządu Sekcji Echokardiografii
PTK
5. Prof. dr hab. n. med. Maciej Sterliński (Warszawa) Przewodniczący Zarządu Sekcji Rytmu
Serca PTK
Komitet Naukowy Kursu:
Przewodniczący:
1. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kutarski (Lublin)
2. Dr hab. n. med. Andrzej Kleinrok (Zamość)
3. Dr Łukasz Tułecki (Zamość)
Członkowie:
4. Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski (Warszawa)
5. Prof. dr hab. n. med. Marian Zembala (Zabrze)
6. Prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak (Szczecin)
7. Prof. dr hab. n. med. Piotr Lipiec (Łodź)
8. Prof. dr hab. n. med. Maciej Sterliński (Warszawa)
9. Prof. dr hab. n. med. Przemysław Mitkowski (Poznań)
10. Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Czekajska-Chehab (Lublin)
11. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Tomaszewski (Lublin)
12. Dr hab. n. med. Wojciech Jacheć (Zabrze)
13. Dr hab. n. med. Radosław Pietura (Lublin)
14. Dr hab. n. med. Marcin Grabowski (Warszawa)
15. Dr hab. n. med. Anna Polewczyk (Kielce)
16. Dr hab. med. prof. UR Kazimierz Widenka (Rzeszów)
17. Dr n. med. Valery Zalewski (Kijów)
18. Dr n. med. Marek Czajkowski (Lublin)
19. Dr n. med. Paweł Dąbrowski (Zamość)
20. Dr n. med. Aleksander Maciąg (Warszawa)
21. Dr n. med. Andrzej Oszczygieł (Łódź)
22. Dr Dorota Nowosielecka (Zamość)
23. Dr Tomasz Smyk (Zamość)
24. Dr Konrad Tomków (Zamość)
25. Dr Wojciech Borzęcki (Zamość,
26. Dr Paweł Stefańczyk (Zamość)
27. Dr Bogdan Obszański (Zamość)
Punkty edukacyjne:
Sekcja Echokardiografii PTK przyznała za udział w Konferencji
ECHO
….
punktów edukacyjnych Sekcji
Sponsorzy Konferencji:
Sympozjum zorganizowano dzięki bezwarunkowym grantom Firm: Hammermed / Cook (Główny
Współsponsor), Medtronic Polska (Główny Współsponsor), General Electric (Główny
Współsponsor) oraz: Biotronik Polska, EusaPharma i inni.
Szanowni Państwo, Koleżanki i Koledzy,
Każdego roku wzrasta liczba nowych implantacji urządzeń sterujących pracą serca takich jak stymulatory
serca, kardiowertery-defibrylatory i stymulatory resynchronizujące (ponad 30 tysięcy rocznie). Wobec
wydłużania się życia pacjentów rośnie również liczba wymian tych jednostek, jak i rożnego typu zabiegów
rozbudowy systemów. Przybywa każdego roku nowych ośrodków prowadzących tego rodzaju leczenie. Z jednej
strony jest to zjawisko pozytywne, bowiem (przynajmniej w przypadku implantacji stymulatorów serca)
zbliżamy się w liczbie zabiegów do poziomu europejskiego, z drugiej zaś ... no właśnie ... Wymienione rodzaje
leczenia, jak każde działania medyczne obciążone są nieuchronnym ryzykiem działań niepożądanych.
Najważniejsze i najczęstsze z nich to infekcje, niedrożności żylne, perforacje, dysfunkcje zastawki trójdzielnej i
wiele innych.
Liczba powikłań rośnie lawinowo (z różnych przyczyn szybciej niż bezwzględna liczba zabiegów
elektrokardiologii) i nadal będzie rosła ze względów wiadomych dla wielu z nas. Powikłaniom poświęcony był
prawie co 4-ty wykład na HRS-ie, na ubiegłorocznym Europace. Temat ten znacznie szerzej niż dotychczas był
przedstawiany również podczas tegorocznego Kongresu Cardiostim.
Więcej na temat powikłań elektroterapii na naszej dorocznych konferencjach Sekcji Echokardiografii, jak
i Sekcji Rytmu Serca nie zmieścimy, a zagadnienie wymaga wieloaspektowego i wielospecjalistycznego
przedstawiania, szczególnie, gdy widzi się rosnącą liczbę powikłań i powtarzajace się nieprawidłowości w ich
rozpoznawaniu i leczeniu.
Wiele, praktycznie chyba większość nieprawidłowości ma szansę zauważyć i rozpoznać
echokardiografista wykonujący badanie z różnych wskazań. Jednak – jak głosi stara prawda – „rozpoznaje się
to, o czym się wie i pamięta”.
W załączeniu znajdziecie Państwo program naszej konferencji. Układając go częściowo wzorowałem się
na programie niektórych sesji z Europace 2015 oraz Cardiostim 2016, włączając pewne swoje przemyślenia.
Pomimo że to prawie trzydniowa (tym razem) konferencja, wiele tematów musiałem jednak pominąć; świadczy
to, jak obszerne jest to zagadnienie.
Obecna konferencja stanowi kontynuację naszej edukacji z dziedziny problemów i powikłań elektroterapii
(seria konferencji w Hotelu Gołębiewskim w Białymstoku, na Zamku w Rynie, na Zamku w Lidzbarku
Warmińskim oraz na zamku w Krasiczynie).
Powracamy do spotkań edukacyjnych po kilkuletniej przerwie, ponieważ po latach wiedza się poszerzyła,
ukazało się wiele istotnych publikacji, a sami nabraliśmy więcej doświadczenia i mamy więcej przemyśleń do
przekazania.
Tym razem Zamość … dlaczego on? Po pierwsze jest to miejsce, gdzie ostatnio najwięcej w Polsce
wykonuje się procedur TLE (270 / rok!). Po drugie – miejsce, gdzie mając w pamięci standard „lubelski”
określany żartobliwie jako „nocna napadowa przewoźna sala hybrydowa” wdrożono europejskie czy
amerykańskie zalecenia dotyczące miejsca wykonywania zabiegów TLE. Jest nim blok operacyjny z prawdziwą
salą hybrydową, z udziałem połączonego zespołu kardiologów i kardiochirurgów, z pełnym zabezpieczeniem
kardiochirurgicznym i kardioanestezjologicznym, z monitorowaniem echokardiograficznym przy każdym
zabiegu. Ten model organizacyjny pozwolił na wykonanie w Zamościu 390 zabiegów w ciągu 1,5 roku bez
zgonów związanych z procedurą TLE. Ponadto – Zamość ma niepodważalne walory turystyczne, a lokalizacja
obrad w jego sercu (przy Rynku) pozwoli najlepiej odebrać niepowtarzalny klimat tego miejsca.
Dzięki wspaniałej postawie naszych Wykładowców również i tym razem (jak zawsze w przeszłości) udało
się utrzymać bezpłatną konwencję Konferencji – tzn. bez opłaty za uczestnictwo. Oczywiście dojazd,
zakwaterowanie oraz obiady (bo śniadania – wliczone w cenę hotelu) wyłącznie na koszt Uczestników. Nasi
Wykładowcy (jak zawsze) zwolnieni są ze wszystkich opłat.
Mam nadzieję że Konferencja spełni w znaczącej części Państwa oczekiwania, a Państwa uwagi
przyczynią się to tego, że jej następne wcielenie planowane w 2018 roku będzie jeszcze lepsze niż obecne.
Przewodniczący Komitetu Naukowego
i jednocześnie współorganizator Konferencji
Program Konferencji
29 czerwca 2017 (czwartek)
13:00 – 14:00 Przyjazd Uczestników, zakwaterowanie
Sesja 0 - wprowadzająca dla kardiochirurgów „Co Kardiochirurg o elektrokardiologii wiedzieć
powinien, a boi się na początku konferencji zapytać?” Czyli: „Elektroterapia dla opornych i
kardiochirurgów”
Łukasz Tułecki (Zamość), Konrad Tomków (Zamość), Wojciech Borzęcki (Zamość), Paweł
Stefańczyk (Zamość), Bogdan Obszański (Zamość)
14:00 - 14:15
Rodzaje stymulacji, podstawowe fakty i mity – jak rozszyfrować skróty?
15
AAI, VVI, ICD-VR, CRT-P, CRT-D…. i TLE
14:15 - 14:30
Urządzenia i elektrody – ich rodzaje, budowa, właściwości
15
14:30 - 14:45
Metody implantacji – ile chirurgii w elektroterapii
15
14:45 - 15:00
Powikłania elektroterapii – dla laików. Czego się można spodziewać?
15
15:00 - 15:15
Techniki usuwania – od prostej trakcji do lasera
15
15:15 - 15:45
Rozpoznanie wroga – kardiochirurg musi dotknąć, aby zrozumieć
15
16:00 – 16:45 Obiad
45
17:00 – 17:15 Oficjalne otwarcie Konferencji
Przywitanie Gości – Przewodniczący Komitetu Naukowego
Andrzej Kleinrok (Zamość), Łukasz Tułecki (Zamość), Andrzej Kutarski
15
(Lublin)
Przywitanie Gości – Honorowy Przewodniczący Komitetu
Organizacyjnego
Andrzej Mielcarek (dyrektor WSZS im JPII w Zamościu)
Sesja 1. Sesja wprowadzająca
Prowadzą: Łukasz Tułecki (Zamość), Paweł Dąbrowski (Zamość)
17:15 – 17:30
17:30 – 17:45
17:45 – 18:00
Dlaczego ta konferencja? Problemy stymulacji (PM/ICD/CRT) jako rosnący
problem kliniczny
Andrzej Kutarski (Lublin)
Dlaczego spotykamy się w Zamościu?
Andrzej Kleinrok (Zamość)
Dlaczego elektrokardiolodzy i kardiochirurdzy znowu razem ?
15
15
18:00 – 18:15
Łukasz Tułecki (Zamość)
Przerwa kawowa
15
Sesja 2. Infekcyjne powikłania stymulacji
Prowadzą: Grzegorz Opolski (Warszawa), Maciej Sterliński (Warszawa), Andrzej Kleimrok (Zamość)
Rodzaje i współczesny podział infekcji układów – co nowego?
18:15 – 18:30
15
Anna Polewczyk (Kielce)
Echokardiografia w różnicowaniu infekcji
18:30 – 18:45
15
Andrzej Tomaszewski (Lublin)
Tomografia komputerowa w diagnostyce i różnicowaniu infekcji układów
18:45 – 19:00 stymulujących
15
Elżbieta Czekajska-Chehab (Lublin)
Co nowego poza echokardiografią w różnicowaniu infekcji ?
19:00 – 19:15
15
Maciej Sterliński (Warszawa)
Różnicowanie rozległości infekcji a odległe wyniki leczenia; nad19:15 – 19:30 rozpoznajemy czy niedo-rozpoznajemy ?
15
Czynniki ryzyka infekcji; analiza 2000 zabiegów TLE
19:30 – 19:45
15
Wojciech Jacheć (Zabrze)
Miejscowa antybiotyko-prewencja infekcji – czy to wciąż herezja?
19:45:- 20:00
Andrzej Oszczygieł (Łódź)
20:30 - …
Kolacja. Nie będzie Kina Nocnego (już niemodne)
???
30 czerwca 2017 (piątek)
Sesja 3. Leczenie infekcji
Prowadzą: Andrzej Kleinrok (Zamość), Anna Polewczyk (Kielce), Marek Czajkowski (Lublin)
9:00 – 9:15
9:15 – 9:30
9:30 – 10:00
10:00 – 10:15
10:15 – 10:30
10:30 – 10:45
10:45 – 11:00
11:00 - 11:15
Przezżylne usuwanie wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych jako
kluczowy element leczenia infekcji; kiedy zakończymy wykonywanie
zbędnych „plastyk loży”
Rola kardiochirurga w leczeniu LDIE, kiedy nie czekamy.
Marek Czajkowski (Lublin)
Odelektrodowe zapalenie wsierdzia w polskim materiale. Obraz tej
choroby w real life. Co się zmienia ?
Co pozostaje ma placu boju po przezżylnym usunięciu zainfekowanych
elektrod – obrazy ECHO.
Obrostki czy pozostałości wegetacji ? Czy istnieją zainfekowane obrostki
i jak to się ma do odległych wyników leczenia infekcji ?
Dorota Nowosielecka (Zamość)
Leczenie pacjenta po usunięciu elektrod – zasady antybiotykoterapii,
czasowa stymulacja przedłużona.
Przemysław Mitkowski (Poznań)
Powtórna implantacja układu. Im później tym lepiej.
Marcin Grabowski (Warszawa)
Implantacja CRT po TLE – to nie to samo co pierwszorazowa implantacja
15
15
15
15
15
15
15
15
11:15 – 11:30
Paweł Dąbrowski (Zamość)
Przerwa kawowa
15
Sesja 4. Standardy (TLE, Lead management) – niby są; lecz jak zalecenia są
realizowane w praktyce ?
Przewodniczą: Jarosław Kaźmierczak (Szczecin), Przemysław Mitkowski (Poznań), Marcin
Grabowski (Warszawa)
Wskazania do TLE z 2009 r. Standard nadal obowiązujący. Kwestia ich
11:30 – 11:45 rozumienia i interpretacji
Wskazania klasy 2b. Co oznaczają? Jak rozumieć? Proste odpowiedzi na
11:45 – 12:00 (pozornie) trudne pytania
Wskazania klasy 2b – różnice w skierowaniach do TLE pacjentów z kilku
12:00 – 12:15 województw. Przypadek czy różne efekty edukacji ?
To abandon or not to abandon? Porzucona elektroda jako źródło
późniejszych nieszczęść I dramatów. Czego dowiedzieliśmy się w
12:15 – 12:30
ostatnich latach?
Pętle elektrod w sercu to niebezpieczne elektrody czy potencjalnie
12:30 – 12:45 niebezpieczne elektrody i wskazanie do TLE 1 czy 2a czy też żadne?
12:45 – 13:00 Przerwa kawowa
15
15
15
15
15
15
Sesja 5. Najcięższe powikłania TLE
Przewodniczą: Marian Zembala (Zabrze), Łukasz Tułecki (Zamość), Marek Czajkowski (Lublin)
Powikłania zabiegów TLE – podział wg zaleceń oraz ich występowanie w
13:00 – 13:15 real life
Przyczyny i mechanizmy zgonów w następstwie TLE – czy zawsze można
13:15: 13:30 ich uniknąć ?
Aleksander Maciąg (Warszawa)
Czynniki ryzyka „dużych powikłań” TLE – mity i legendy kompletnie
rozmijające się z rzeczywistością ale nadal bywające podstawą
13:45 – 14:00
podejmowania decyzji klinicznych
Czynniki ryzyka „dużych powikłań” TLE co wynika z analizy „Bazy AKU”
czyli analizy 2000 przyp TLE. Prosty kalkulatorek do wyliczania realnego
14:00 – 14:15
ryzyka TLE
Dwudziestolatki, trzydziestolatki … nie twórzmy i nie powtarzajmy
14:15 – 14:30 legend. Doświadczenia własne
Ciężkie powikłania TLE widziane oczami kardiochirurga – czy zawsze
14:30 – 14:45
można uniknąć zgonów ? Trudne początki „szkoły lubelskiej” czyli
15
15
15
15
15
14:45 – 15:00
15:00 – 16:15
przewoźna nocna „sala hybrydowa na kółkach”
Aspekt organizacyjny zabiegów TLE – ważny dla unikania zbędnych
zgonów. Jak to działa czyli „zamojska szkoła TLE”
Łukasz Tułecki (Zamość)
Przerwa obiadowa
15
75
Sesja 9. Kardiolog i kardiochirurg zawsze RAZEM przy TLE
Przewodniczą: Marian Zembala (Zabrze), Grzegorz Opolski (Warszawa), Jarosław Kaźmierczak
(Szczecin)
TLE dla opornych i kardiochirurgów; „TLE - w co i jak się bawimy i co z
16:15 – 16:30 tego może wyniknąć ?
15
Po co naprawdę kardiochirurg podczas TLE – wyniki analizy 2000
16:30 – 16:35 zabiegów TLE
15
Echokardiografista niezbędnym członkiem zespołu wykonującego TLE. A
16:45 – 17:00 sonda przełykowa to (dobre, życzliwe ale czujne) Oko Saurona
15
„Złote 5 min” u pacjenta u którego doszło do katastrofy. Sekundy się
sumują więc wszystko musi być w pełnej gotowości. Czyli TLE
17:00 – 17:15 zorganizowane jak każdy „zwykły” zabieg kardiochirurgiczny to optymalne
15
rozwiązanie
Łukasz Tułecki (Zamosć)
17:15 – 17:30 Powikłania stymulacji plus TLE to czasem utrata dostępu
wewnątrzsercowego dla elektroterapii; elektro-kardiochirurg to idealny
partner dla elektrokardikologa. Elektrody i rurki z dostępu
15
bezpośredniego
17:30 – 17:45 Organizacja zabiegów TLE w Polsce - punkt widzenia wieloletniego
Konsultanta Krajowego
15
Marian Zembala (Zabrze)
17:45 – 18:00 Organizacja zabiegów TLE w Polsce - punkt widzenia wieloletniego
Konsultanta Krajowego
10
Grzegorz Opolski (Warszawa)
18:00 – 18:15 Dzień dzisiejszy i perspektywy wykonywania zabiegów TLE w Polsce punkt widzenia Konsultanta Krajowego w dziedz. kardiologii
10
Jarosław Kaźmierczak (Szczecin)
Elektrokardiochirurgia; TLE i inne poważniejsze procedury z dziedziny
elektroterapii na Ukrainie wykonują głównie kardiochirurdzy będący
15
jednocześnie elektrokardiologami.
Valery Zalewski (Kijów)
Real life w nieco młodszym, mniejszym ale referencyjnym Ośrodku TLE
15
Kazimierz Widenka (Rzeszów)
18:15 – 18:30 Przerwa kawowa
Sesja 6. Perforacje – rozpoznanie, które oznacza zwykle co innego niż nam się
wydaje
Prowadzą: Aleksander Maciąg (Warszawa), Łukasz Tułecki (Zamość), Marek Czajkowski (Lublin)
Perforacje serca przez elektrodę wewnątrzsercową – naturalne zjawisko
18:30 – 18:45 czy powikłanie
15
Perforacje – echokardiografista musi wiedzieć, czego ma szukać –
odrębne techniki. „Dzida w sercu” u pacjenta ze stymulatorem – (już
18:45 – 19:00
15
nie)nowe zjawisko w ECHO; objaw czy patomechanizm ?
Perforacje serca - nie przeceniajmy tomografii komputerowej. Też
19:00 – 19:15 możliwe są przekłamania
15
Elżbieta Czekajska-Chehab (Lublin)
Perforacje widziane oczami echokardiografisty; suche, mokre, półsuche i
19:15 – 19:30 głębokie penetracje. Obserwacje własne
15
Perforacje serca i ryzyko TLE – nie jest to czynnik ryzyka tamponady
19:30 – 19:45
15
Perforacje serca – kardiochirurgia jako ostateczność – choć kardiochirurg
19:45 – 20:00 musi być obecny przy TLE.
15
20:30 - …
Kolacja. Nie będzie Kina Nocnego (już niemodne)
???
1 lipca 2017 (sobota)
Sesja 7. Zastawka trójdzielna i elektroda
Przewodniczą: Andrzej Tomaszewski (Lublin), Marek Czajkowski (Lublin), Ewa Zaremba-Flis
(Zamość)
Dysfunkcja zastawki trójdzielnej spowodowana obecnością elektrody
9:00 – 9:15
Odelektrodowa stenoza trójdzielna też jest możliwa ...
9:15 – 9:30
Czy trójwymiarowa wizualizacja ECHO jest niezbędna czy tylko
9:30 – 10:00 pomocnicza i czy ważniejsze są dodatkowe projekcje ?
…………………………………..
„Elektrodopochodna” dysfunkcja aparatu trójdzielnego; obserwowane
10:00 – 10:15 pętle elektrod i dowolna interpretacja standardów
Usunięcie bądź wymiana elektrody prawokomorowej w LDTVD – co daje
10:15 – 10:30 w praktyce ?
Chirurgia zastawki trójdzielnej dla elektrokardiologa
10:30 – 10:45
Black side of the Moon czyli dysfunkacja aparatu trójdzielnego po TLE. Jak
10:45 – 11:00 często, jak bardzo i co dalej?
11:00 - 11:15 Dysfunkacja aparatu trójdzielnego po TLE. I co dalej? Czyli kardiochirurg
15
15
15
15
15
15
15
15
11:15 – 11:30
na pobojowisku.
Kazimierz Widenka (Rzeszów)
Przerwa kawowa
90
Sesja 8. Odelektrodowa niedrożność żylna jako problem multidyscyplinarny. Co
nowego w tym temacie ?
Przewodniczą: Łukasz Tułecki (Zamość), Radosław Pietura (Lublin), Marek Czajkowski (Lublin)
Niedrożność dużych żył klatki piersiowej; zjawisko czy powikłanie?
11:30 – 11:45 Częstość występowania w materiale własnym
Niedrożność żylna jako pułapka podczas kolejnych zabiegów z zakresu
11:45 – 12:00 elektroterapii. Wykryta mina nie wybuchnie
Niedrożność żylna jako pułapka podczas kolejnych zabiegów
12:00 – 12:15 pozakardiologicznych. USG nigdy nie zastąpi wenografii
Niedrożność dużych żył oraz zespół żyły głównej górnej – co i jak może
12:15 – 12:30 pomóc radiolog zabiegowy. Doświadczenia lubelskie
Radosław Pietura (Lublin)
Wyniki angioplastyki ze stentowaniem dużych żył klatki piersiowej –
12:30 – 12:45 dotychczasowe doświadczenia Ośrodka Zamojskiego.
Tomasz Smyk (Zamość)
Niedrożność żylna jako wskazanie do TLE, czy już czas na zmianę zaleceń?
12:25 – 13:00
Aleksander Maciąg (Warszawa)
Podsumowanie Konferencji; wręczenie certyfikatów; zamknięcie
konferencji
13:00 – 13:15
Przewodniczący Komitetu Naukowego: Andrzej Kleinrok (Zamość), Łukasz
Tułecki (Zamość), Andrzej Kutarski (Lublin)
13:15 – 14:00 Lunch pożegnalny 
15
15
15
15
15
15
15

Powikłania stymulacji Zamość - PTK

Transkrypt

Podobne dokumenty

1 Dotyczy przetargu nieograniczonego na dostawy sprzętu i

Upoważnienie przewozu osoby niepełnoletniej

Program

1 750 50 m2 - RSPON Lublin

Ochrona przed powodzią i usuwanie skutków powodzi

Agencje zatrudnienia z woj. lubelskiego, które w 2012

Biblioteka Główna Uniwersytetu Medycznego w Lublinie ul. Szkolna

upoważnienie zastępczy - Auto-Remont