KARTA PRODUKTU – UPROSZCZONE

11.02.2010
za∏àcznik 4 - Karta produktu
Za∏àcznik nr 4
/ Exhibit No. 4
Datownik / Date stamp
NR WNIOSKU / NO. OF APPLICATION
KARTA PRODUKTU – UPROSZCZONE ZAMÓWIENIE DLA KLIENTA ZAREJESTROWANEGO
/ PRODUCT CARD - SIMPLIFIED ORDER FOR REGISTERED CLIENT
Skrócona nazwa firmy (wype∏nia pracownik POS)
/ Abbreviated name of firm (completed by Service Point employee)
wybór Produktu / choice of Product
KATEGORIA
LICZBA PRZEJAZDÓW
RABAT
CENA SPRZEDAŻY
LICZBA SZTUK
/ CATEGORY
/ NUMBER OF PASSAGES
/ DISCOUNT
/ SALE PRICE
/ QUANTITY
1
1
1
2
4
4
100
50
50
50
100
50
20%
10%
30%
30%
20%
15%
1040,00
585,00
455,00
945,00
5040,00
2677,50
RAZEM / TOTAL
OÊwiadczam, ˝e zapozna∏em si´ z „Regulaminem sprzeda˝y Produktów Rabatowych oraz
wydawania i u˝ywania Kart Rabatowych” i akceptuj´ jego treÊç.
/ I state that I have familiarise myself with the “Regulations for the sale of Discount Products and the issue and use of Discount Cards”
and I accept its content.
OÊwiadczamy, ˝e jesteÊmy p∏atnikiem podatku od towarów i us∏ug posiadajàcym numer
identyfikacji podatkowej:
/ We state that we are a payer of tax on goods and services, having the tax identification number (NIP).
NIP:
JednoczeÊnie w zwiàzku z nabyciem przez nas prawa do przejazdu Autostradà P∏atnà A2
upowa˝niamy firm´ Autostrada Wielkopolska SA do wystawienia nam faktur VAT bez
podpisu osoby upowa˝nionej do przyjmowania faktur.
/ Simultaneously in connection with the purchase by us of the right of passage along the A2 Toll Motorway we authorise the company
Autostrada Wielkopolska SA to present VAT invoices to us without the signature of the person authorised to accept invoices.
PIECZ¢å FIRMOWA SK¸ADAJÑCEGO OÂWIADCZENIE
/ STAMP FIRM SUBMITTING STATEMENT
MIEJSCOWOÂå I DATA / PLACE AND DATE
PODPIS OSOBY UPRAWNIONEJ DO PRZYJMOWANIA FAKTUR
/ SIGNATURE PERSON AUTHORISED TO ACCEPT INVOICES
IMI¢ I NAZWISKO OSOBY SK¸ADAJÑCEJ OÂWIADCZENIE
/ NAME AND SURNAME OF PERSON SUBMITTING STATEMENT
PODPIS PRACOWNIKA POS
/ SIGNATURE OF SALES SERVICE POINT EMPLOYEE