Pełnomocnictwo Bevolmächtigung

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
Pełnomocnictwo
Bevolmächtigung
1. Dane podmiotu udzielającego pełnomocnictwa:
-----
1. Angaben über den Erteiler der Bevolmächtigung:
-----
Nazwa podmiotu
Name des Subjekts
-----
-----
Typ i Nr podstawy prawnej funkcjonowania
Art und Nr. der Rechtsgrundlage für die Tätigkeit
-----
-----
Dane organu rejestrowego
Angaben über die Registrierstelle
-----
-----
Siedziba (adres)
Sitz (Adresse)
-----
-----
Numer REGON
Statistische Erfassungsnummer REGON
-----
-----
Numer NIP
Steuernummer NIP
-----
-----
Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu
2. Dane osoby fizycznej, której udzielane jest pełnomocnictwo:
-----
Vor- und Nachname der zur Vertretung der (des) bevollmächtigten Person(en)
2. Angaben über die hiermit bevollmächtigte natürliche Person:
-----
Imię i nazwisko
Vor- und Nachname
-----
-----
Dokument potwierdzający tożsamość
Ausweis
-----
-----
Zajmowane stanowisko
Stellung
-----
-----
Numer PESEL
Personenidentifikationsnummer PESEL
-----
-----
Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość
----- udziela pełnomocnictwa wyżej wymienionej osobie do
podpisania umowy z Asseco Data Systems S.A., (zwanej "Umową
z Subskrybentem") na świadczenie usług certyfikacyjnych, w tym
na wydanie certyfikatu kwalifikowanego, którego użytkownikiem
będzie upełnomocniona osoba, która będzie mogła składać
podpisy elektroniczne w imieniu udzielającego pełnomocnictwa
podmiotu.
Udzielający pełnomocnictwa w imieniu reprezentowanego
podmiotu oświadcza, że:
1. wyraża zgodę na pokrycie kosztów wydania kwalifikowanego
certyfikatu i zakupu zestawu do składania bezpiecznego
podpisu dla Subskrybenta określonego w udzielanym
pełnomocnictwie,
2. przedmiot umowy jest zamówieniem, do którego na
podstawie art. 4 pkt. 8 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo
Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 z późn. zm.)
nie stosuje się przepisów ww. ustawy z uwagi na fakt, iż jej
wartość nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości
30000 euro.
Pieczęć lub oznaczenie podmiotu
udzielającego pełnomocnictwa
Stempel oder Bezeichnung des
Erteilers der Bevolmächtigung
Serie und Nr. des Ausweises
----- bevollmächtigt hiermit die oben genannte Person zur
Unterzeichnung des Vertrags mit Asseco Data Systems S.A.,
(nachstehend "Vertrag mit dem Antragsteller" genannt) über
Zertifizierungsdienstleistungen, darunter über die Ausstellung
eines qualifizierten Zertifikats, das zur Leistung elektronischer
Signaturen im Namen des Erteilers der Bevolmächtigung durch
den Bevollmächtigten benutzt wird.
Der Erteiler der Bevolmächtigung erklärt im Namen des
vertretenen Subjekts, dass:
1. er seine Zustimmung für die Übernahme der Kosten für
die Ausstellung eines qualifizierten Zertifikats und für den
Kauf einer sicheren Signaturerstellungseinheit für den durch
die zu erteilende Bevolmächtigung bestimmten Antragsteller
erteilt,
2. der Vertragsgegenstand ein Auftrag ist, auf den aufgrund
Art. 4 Pkt. 8 des Gesetzes vom 29.01.2004 Öffentliches
Vergaberecht (GBl 2015, Pos. 2164 mit nachträglichen
Änderungen) die Vorschriften des o. g. Gesetzes keine
Anwendung finden, da sein Wert den in polnischen Zloty
geäußerten Gegenwert von 30000 Euro nicht überschreitet.
Data i miejsce wystawienia pełnomocnictwa
Datum und Ort der Ausstellung der Bevolmächtigung
Data i czytelny podpis osoby upoważnionej
lub podpis wraz z pieczątką imienną (zgodnie
z KRS lub innym dokumentem określającym
Pełnomocnictwo, strona 1 z 2
Bevolmächtigung, Seite 1 von 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 120 002 940 PLN (wpłacony w całości)
zasady reprezentacji) do reprezentowania
podmiotu udzielającego pełnomocnictwa.
Datum und leserliche Unterschrift des bevollmächtigten
Person oder Unterschrift mit dem Namensstempel
(gemäß dem Landesgerichtsregister KRS
oder dem anderen die Vertretungsregeln
bestimmenden Dokument) zur Vertretung des
Subjekts des Erteilers der Bevolmächtigung.
Pełnomocnictwo, strona 2 z 2
Bevolmächtigung, Seite 2 von 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000