Załącznik nr 1 Anlage Nr. 1

CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 83 425 170 zł (wpłacony w całości)
Załącznik nr 1
do Umowy nr 000000/CCK/0000
wniosek o wydanie certyfikatu kwalifikowanego
dla karty kryptograficznej o numerze
0000000000000000
oraz oświadczenia Subskrybenta
Anlage Nr. 1
zum Vertrag Nr. 000000/CCK/0000
Antrag auf Ausstellung eines qualifizierten Zertifikats
für die kryptographische Karte mit der Nummer
0000000000000000
sowie Erklärungen des Antragstellers
-DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO
(WNIOSEK 00000/0/0000/000000)
-DATEN FÜR DAS QUALIFIZIERTE ZERTIFIKAT
(ANTRAG 00000/0/0000/000000)
1. Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem
będzie zawierał następujące dane:
-----
1. Das qualifizierte Zertifikat wird gemäß dem elektronischen
Antrag folgende Daten enthalten:
-----
Pierwsze imię
Erster Vorname
-----
-----
Nazwisko
Nachname
-----
-----
PESEL
Personenidentifikationsnummer PESEL
-----
-----
Kraj zamieszkania
Land
-----
-----
Nazwa powszechna występująca w certyfikacie
2. Termin ważności certyfikatu to dwa lata od dnia rozpoczęcia
ważności certyfikatu.
Allgemein im Zertifikat auftretender Name
2. Die Gültigkeitsdauer des Zertifikats beträgt zwei Jahre ab dem
Beginn der Gültigkeit des Zertifikats.
-DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE
-ZUSÄTZLICHE IDENTIFIKATIONSANGABEN
1. Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte
w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej
weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia
certyfikatu:
-----
1. Zusätzliche Identifikationsangaben des Antragstellers, die
im Zertifikat nicht enthalten, aber für den Vertrag,
eine spätere Identitätsverifizierung oder eine eventuelle
Ungültigkeitserklärung (Sperrung) des Zertifikats notwendig sind
-----
Numer karty
Kartennummer
-----
-----
Data urodzenia (RRRR-MM-DD)
Geburtsdatum (JJJJ-MM-TT)
-----
-----
Miejsce urodzenia (miejscowość)
Geburtsort (Ort)
-----
-----
Obywatelstwo
Staatsangehörigkeit
-----
-----
Imię ojca
Vorname des Vaters des Antragstellers
-----
-----
Imię matki
Vorname der Mutter des Antragstellers
-----
-----
Nazwa pierwszego dokumentu
Für die Indentifizierung des Antragstellers verwendetes Dokument (Reisepass, Personalausweis)
-----
-----
Cechy (seria i numer)
Merkmale (Serienummer)
-----
-----
Organ wydający
Ausstellende Behörde
-----
-----
Adres poczty elektronicznej
E-Mail-Adresse
-----
-----
Telefon
Telefon
-OŚWIADCZENIA DO UMOWY NR 000000/CCK/0000
-ERKLÄRUNGEN ZUM VERTRAG NR. 000000/CCK/0000
1. Oświadczam, że wydana przez CERTUM PCC karta
kryptograficzna o numerze 0000000000000000 stanowiąca
komponent techniczny w rozumieniu rozporządzenia RM z dnia
7. sierpnia 2002 roku wydanego na podstawie art. 10 ust. 4,
art. 17 ust. 2 i art. 18 ust. 3 ustawy z dnia 18. września 2001
r. o podpisie elektronicznym podlega wyłącznej mojej kontroli.
Jednocześnie wyrażam zgodę na umieszczenie w certyfikacie
danych służących do weryfikacji podpisu elektronicznego, które
są zawarte w tej karcie oraz na stosowanie tych danych do
weryfikacji mojego podpisu elektronicznego. Wygenerowany
certyfikat będzie zawierał jeden z trzech kluczy publicznych: -----.
2. Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się
z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w
Internecie pod adresem http://www.certum.pl), o który się
ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w
szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących:
- zakres i ograniczenia jego stosowania,
1. Ich erkläre hiermit, dass die durch CERTUM PCC ausgestellte
kryptographische Karte mit der Nummer 0000000000000000,
die im Sinne der aufgrund Art. 10 Abs. 4, Art. 17 Abs. 2
und Art. 18 Abs. 3 des Gesetzes vom 18. September 2001
über elektronische Signaturen erlassenen Verordnung des
Ministerrates vom 7. August 2002 eine technische Komponente
darstellt, ausschließlich meiner Kontrolle unterliegt. Gleichzeitig
erkläre ich mich mit der Eintragung der in diesem Dokument
enthaltenen Daten zur Verifizierung der elektronischen Signatur
sowie mit der Verwendung dieser Daten zur Verifizierung meiner
elektronischen Signatur einverstanden. Das generierte Zertifikat
wird einen der drei folgenden Public Keys enthalten: -----.
2. Ich erkläre hiermit, dass ich mich vor dem Vertragsabschluss
mit den Nutzungsbedingungen für das Zertifikat, um das
ich ansuche (das Dokument ist im Internet unter http://
www.certum.pl abrufbar), vertraut gemacht habe. Dazu zählen
das Prüfungsverfahren von Beschwerden und Anträgen sowie
Załącznik nr 1, strona 1 z 2
Anlage Nr. 1, Seite 1 von 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000
CERTUM - Powszechne Centrum Certyfikacji
Asseco Data Systems S.A., ul. Żwirki i Wigury 15, 81-387 Gdynia; Korespondencja: ul. Bajeczna 13, 71-838 Szczecin, Infolinia 0-801 540340
Sąd Rejonowy Gdańsk-Północ w Gdańsku, VIII Wydział Gospodarczy KRS nr 0000421310, NIP: 5170359458, Kapitał zakładowy: 83 425 170 zł (wpłacony w całości)
- skutki prawne składania podpisów.
3. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie
w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Asseco Data
Systems S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych
do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto, przyjmuję do
wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści danych
osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do ich
poprawiania, a administratorem tych danych będzie Asseco Data
Systems S.A. z siedzibą w Gdyni, ul. Żwirki i Wigury 15.
4. Adres do korespondencji:
----Imie i nazwisko
----Nazwa korespondencyjna
----Ulica, nr
-----
insbesondere seine wesentlichen Bedingungen, die Folgendes
umfassen:
- den Umfang und die Beschränkungen bei seiner Nutzung,
- die Rechtsfolgen der Leistung von Unterschriften.
3. Hiermit versichere ich die Richtigkeit aller von mir im
Formular angegebenen Informationen. Ich erkläre mich
mit der Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten
durch Asseco Data Systems S.A. und das Netzwerk
des Registrierungssystems für die zur Ausführung des
Zertifizierungsverfahrens notwendigen Zwecke einverstanden.
Darüber hinaus nehme ich zur Kenntnis, dass ich zum Zugriff auf
den Inhalt der oben genannten personenbezogenen Daten sowie
zu ihrer Berichtigung berechtigt bin, und dass der Verwalter
dieser Daten Asseco Data Systems S.A. mit Sitz in Gdynia, ul.
Żwirki i Wigury 15 sein wird.
4. Kontakt:
----Vor- und Nachname
-----
Kod, Miasto
Bei Korrespondenz anzugebender Name
----Straße, Nr.
----PLZ, Stadt
Miejscowość i data
Ort und Datum
Czytelny podpis Subskrybenta
Leserliche Unterschrift des Antragstellers
Załącznik nr 1, strona 2 z 2
Anlage Nr. 1, Seite 2 von 2
00/ 00/ 0/ 000000/ CCK/ 0000