Oświadczenie - BIP - Powiatowy Urząd Pracy w Nowym Dworze

...................................................
/miejscowość i data/
..............................................................
/imię i nazwisko/
...............................................................
/adres zamieszkania/
...............................................................
...............................................................
/ numer telefonu/
Oświadczenie
Zostałem/am poinformowany o moŜliwości ubiegania się o zwrot kosztów dojazdu do
pracy i powrotu do miejsca zamieszkania samochodem prywatnym, jeŜeli podjąłem/am pracę
za pośrednictwem urzędu a moje wynagrodzenie nie przekracza 200% najniŜszego
wynagrodzenia brutto miesięcznie. Wiadomym mi jest równieŜ, Ŝe dokonanie zwrotu kosztów
dojazdu do pracy samochodem będzie moŜliwe po przedstawieniu następujących
dokumentów:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
zgoda dyrektora Urzędu Pracy na uŜywanie samochodu prywatnego w celu dojazdów do
pracy
umowa o pracę, umowa zlecenie lub umowa o dzieło,
zaświadczenie od przewoźnika (PKS, PKP, lub inny) potwierdzające brak moŜliwości
dojazdu do pracy najtańszym środkiem komunikacji,
zaświadczenie od pracodawcy potwierdzające w jakich godzinach osoba ubiegająca się o
zwrot kosztów dojazdu będzie wykonywała swoją pracę,
prawo jazdy,
dokument potwierdzający, iŜ osoba ubiegająca się o zwrot kosztów dojazdu jest
właścicielem samochodu lub umowa uŜyczenia pojazdu,
oświadczenie o normie zuŜycia paliwa przez pojazd uŜywany do dojazdów do pracy
(oświadczenie – odpowiedzialność karna),
oświadczenie, iŜ dana osoba sama dojeŜdŜa i sama pokrywa koszty dojazdu do pracy
(oświadczenie – odpowiedzialność karna),
faktura/y zakupu paliwa za dany miesiąc rozliczeniowy,
wypełniona karta drogowa,
kserokopia listy obecności w pracy potwierdzona za zgodność z oryginałem przez
pracodawcę,
zaświadczenie o wysokości osiągniętego wynagrodzenia brutto w miesiącu za który
dokonany jest zwrot kosztów dojazdu.
.....................................
Podpis pracownika PUP
przyjmującego oświadczenie
...................................
Podpis składającego
oświadczenie
Nowy Dwór Gdański, dnia...................................
...................................................................
(imię i nazwisko)
...................................................................
(adres zamieszkania)
....................................................................
....................................................................
(PESEL)
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Nowym Dworze Gdańskim
Proszę o wyraŜenie zgody na korzystanie z samochodu prywatnego
Nr rej........................................... marka....................................... poj. silnika.............................
w celu dojazdów do pracy.
•
Data zatrudnienia....................................................................................................................
•
Miejsce zamieszkania.............................................................................................................
•
Miejsce zatrudnienia...............................................................................................................
•
Cel wyjazdu.............................................................................................................................
•
Uzasadnienie...........................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
WyraŜam zgodę
..................................................
Podpis osoby bezrobotnej
.............................................
Podpis Dyrektora PUP
Nowy Dwór Gd. dnia............-...........-200..........
..............................................................
/imię i nazwisko/
...............................................................
/adres zamieszkania/
...............................................................
...............................................................
/ nr dowodu osobistego/
...............................................................
/nr PESEL/
Art. 233 § 1 KODEKSU KARNEGO
„Kto
składając zeznanie mające słuŜyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym
postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdęPODLEGA KARZE pozbawienia wolności do lat 3.”
OŚWIADCZENIE
Pouczony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KODEKSU KARNEGO
niniejszym oświadczam, Ŝe:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.............................................................
(podpis składającego oświadczenie)
Stwierdzam własnoręczność podpisu:
............................................................
(podpis i pieczątka pracownika PUP)
Nowy Dwór Gd. ....................200.......r