Wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym

….....................................
Miejscowość i data
………………………………………………………
Imię i nazwisko
………………………………………………………
Adres zamieszkania
Wniosek o zwrot kosztów dojazdu samochodem prywatnym
Zwracam
się
z
prośbą o
zwrot
kosztów
przejazdu
na
miejsce
szkolenia
i z powrotem w ramach projektu „Kompetencje językowe i TIK dla Wielkopolan” nr RPWP.08.02.00-30-0150/15
Oświadczam, że w trakcie realizacji projektu: „Kompetencje językowe i TIK dla Wielkopolan”
uczestniczyłem/am:
w………………………………………………………………..……………………………………..………... (liczba spotkań) szkolenia,
z miejscowości……………………………………...do miejscowości……………………………………………………….………….…
i z powrotem z miejscowości.…………………………………………………..do miejscowości……………………………………………
……..……………, w związku z tym wnoszę o refundację kosztów dojazdu do wysokości ceny najtańszego biletu
transportu publicznego na w/w trasie, która obsługiwana jest przez…………………………………………..
…………………………………………………………………. i wynosi …………….......……………… zł.
Proszę o zwrot kosztów dojazdu w wysokości ………………………………. zł. (liczba zajęć x cena
najtańszego biletu x 2).
Sposób przekazania środków: przelew na konto:
Nazwa banku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer konta: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Do wniosku należy dołączyć:
1. Oświadczenie o zapoznaniu się z regulaminem zwrotu kosztów dojazdu.
2. Oświadczenie o dochodach
3.Kserokopię prawa jazdy.
4. Kserokopię dowodu rejestracyjnego pojazdu.
5. Oświadczenie Przewoźnika wykonującego usługi w zakresie komunikacji publicznej o wysokości opłat
obowiązujących na danej trasie lub oświadczenie o cenie biletu w sytuacji, gdy Przewoźnik odmówił wydania
oświadczenia o cenie biletu.
6. Umowa użyczenia samochodu (jeśli dotyczy).
7. Oświadczenie osoby dowożącej i dowożonej (jeśli dotyczy).
…………………………………………………
podpis Uczestnika Projektu