Karta zgłoszeniowa - Akademia Piłkarska Dzierżoniów

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA
POWIATOWY TURNIEJ PRZEDSZKOLAKÓW 2017
Przedszkole:...........................................................................
Adres:.......................................................................................
Telefon kontaktowy:...............................................................
Imię i Nazwisko opiekuna:.....................................................
Skład reprezentacji przedszkola:
LP
Nazwisko Imię
Rocznik
Numer na koszulce
I piątka
1
2
3
4
5
II piątka
6
7
8
9
10
Zapoznałem/ łam się z regulaminem i akceptuje jego warunki:
…................................................................
podpis opiekuna grupy
…............................................................................
podpis i pieczęć dyrekcji przedszkola
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO**
O WYRAŻENIU ZGODY NA UDZIAŁ DZIECKA W
POWIATOWYM TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ PRZEDSZKOLAKÓW 2017
JA NIŻEJ PODPISANY:
*Nazwisko …………………………………………………………………………. *Imię …………………………………………………… *Płeć: K / M
*PESEL …...........………………………………………………... ….............
*Ulica…………………………………………………………………………………. *Numer ulicy …………………………
*Numer lokalu……………………. …..............................................
*Miasto ……………………………………………………………………………… *Kod pocztowy ……………………………………………
*Adres e-mail: …………………………………………………………………….
*Numer telefonu komórkowego: ………………………………………..
WYRAŻAM ZGODĘ, JAKO RODZIĆ/OPIEKUN PRAWNY** NA UDZIAŁ MOJEGO DZIECKA:
*Nazwisko: ………………………………………………………………………… *Imię: …………………………………………………… *Płeć: K / M
*Obywatelstwo………………………………………………………………….. *Data urodzenia.........………………………………………………...
*Ulica…………………………………………………………………………………. *Numer ulicy …………………………
*Numer lokalu…………………….
*Miasto ……………………………………………………………………………… *Kod pocztowy ………………………………………………………………
W POWIATOWYM TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ PRZEDSZKOLAKÓW 2016, KTÓREGO ORGANIZATOREM JEST AKADEMIA
PIŁKARSKA DZIERŻONIÓW.
W POWIATOWYM TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ
PRZEDSZKOLAKÓW 2017, KTÓREGO ORGANIZATOREM JEST
AKADEMIA PIŁKARSKA DZIERŻONIÓW.. * Wyrażam zgodę,
jako rodzic/opiekun prawny** na udział mojego dziecka w W
POWIATOWYM TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ PRZEDSZKOLAKÓW
2017 i oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem turnieju
i akceptuję jego postanowienia.
Data, Podpis ………………………………………............
* Na mocy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych, niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez
Akademia Piłkarska Dzierżoniów z siedzibą w Dzierżoniowie przy
ul. Wrocławskie nr 47, 58-200 Dzierżoniów moich danych
osobowych w związku z udziałem mojego dziecka w
POWIATOWYM TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ PRZEDSZKOLAKÓW
2017
Data, Podpis …………………………………………………..
•
Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie
ani dla dziecka/zawodnika, do publikacji, pokazywania i
wykorzystywania przez Akademię Piłkarską Dzierżoniów
z siedzibą w Dzierżoniowie przy ul. Wrocławskie , nr 47,
58-200 Dzierżoniów. w zależności od wyboru zdjęć,
wizerunku, portretu, nazwiska, głosu i danych
biograficznych dziecka/zawodnika z POWIATOWEGO
TURNIEJU PIŁKI NOŻNEJ PRZEDSZKOLAKÓW
2017,w dowolnym formacie i we wszystkich mediach
istniejących obecnie i w przyszłości na całym świecie.
Materiały te mogą być wykorzystywane przez podmioty
trzecie wyłącznie za zgodą Akademii Piłkarskiej
Dzierżoniów.
Data, Podpis……………………………………………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w
celach marketingowych przez Akademię Piłkarską Dzierżoniów z
siedzibą w Dzierżoniowie przy ul. Wrocławskie , nr 47, 58-200
Dzierżoniów.
Data, Podpis ………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego
dziecka w celach marketingowych przez Akademię Piłkarską
Dzierżoniów z siedzibą w Dzierżoniowie przy ul. Wrocławskie , nr
47, 58-200 Dzierżoniów.
Data, Podpis ………………………………………………..