WNIOSEK O WYDANIE ZAPEWNIENIA DOSTAWY WODY

Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji
„WODNIK” Spółka z o.o.
58 – 560 Jelenia Góra, Plac Piastowski 21
Załącznik D-01/01
Wydanie 2
Jelenia Góra, dnia ………………………
WNIOSEK O WYDANIE ZAPEWNIENIA DOSTAWY WODY / ODBIORU ŚCIEKÓW ORAZ
WARUNKÓW TECHNICZNYCH PODŁĄCZENIA
1. WNIOSKODAWCA:
Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy – ……………………………………………………………………………...…………………………………..
Adres zamieszkania - …………………………………………………………………………………………..……….………………………….
Telefon kontaktowy - …………………………………..………………
NIP - …………………………………..
2. ADRES DO KORESPONDENCJI:
Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy ……………………………...……………………………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………..……………….………………………………………………….
Telefon kontaktowy - ……………………………………………………………………………………………………………………………….
3. INWESTOR:
Imię i Nazwisko / Nazwa Firmy …………………………………………………...………………………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania - ………………………………………………………………………………..………………….………………………….
Telefon kontaktowy - …………………………………………………...
4. PRZEDMIOT ZAPEWNIENIA: (wstępne)
A) Dostawa wody*
B) Odbiór ścieków bytowych*
C) Komunalnych*
D) Przemysłowych / Technologicznych*
E) Opadowych* - (jedynie w przypadku projektu przyłączenia do sieci kanalizacji ogólnospławnej)
5. LOKALIZACJA OBIEKTU:
Miejscowość - ……………………………………………………………..…………………………………………………………..
Ulica - …………………………………………………………………………………………...…………………………………….
Nr posesji lub działki - ………………………………………………………………
6. RODZAJ OBIEKTU:
Budynek mieszkalny: A) jednorodzinny* B) wielorodzinny*
C) biurowy*
D) adaptacja strychu*
E) inny obiekt: (wpisać jaki) …………………………………………………………………………………...
7. WARUNKI TECHNICZNE PRZYŁĄCZENIA MAJĄ DOTYCZYĆ PODŁĄCZENIA DO SIECI: (docelowe)
A) wodociągowej*
B) kanalizacji sanitarnej*
C) kanalizacji ogólnospławnej*
8. WODA BĘDZIE ZUŻYWANA NA CELE:
A) budowy /tymczasowo/*
B) bytowe*
C) produkcyjne /określić jakie/*
D) p/pożarowe*
E) inne ………………………………………………………………………………………………………………………..………..
W ILOŚCI:
średnio na dobę – Ośr.d. ……………… [m³/d]; maksymalnie na dobę – Qmax.d ……………... [m³/d];
na cele p/poż.: do zew. gaszenia pożaru – Qpoż. ……… [l/s]; do wew. gaszenia pożaru Qpoż. ……… [l/s];
oraz przewidywana ilość osób korzystających z wody w przypadku budynku mieszkalnego jednorodzinnego ………… [osób]
lub przewidywana ilość osób korzystających z wody w przypadku budynku mieszkalnego wielorodzinnego ………… [osób]
9. ILOŚĆ I RODZAJ ŚCIEKÓW (W PRZYPADKU ŚCIEKÓW PRZEMYSŁOWYCH RÓWNIEŻ JAKOŚĆ ŚCIEKÓW):
A) ścieki bytowe – średnio na dobę ……………… [m³/d]; maksymalnie na dobę ……………… [m³/d];
B) ścieki komunalne – średnio na dobę ……………… [m³/d]; maksymalnie na dobę ……………… [m³/d];
C) ścieki przemysłowe – średnio na dobę …………… [m³/d]; maksymalnie na dobę …………… [m³/d];
charakterystyka ścieków przemysłowych (skład
ścieków):…………………………………………………….……..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
D) opadowe - ……………… [l/s] – powierzchnie utwardzonych dróg / placów F …………… [m²];
rodzaj odwadnianej powierzchni; połacie dachowe, place, parkingi, itp.
…………………………...………………………..………
………………………………………………………………………………………………………………………………...…
OZNACZENIA:
* właściwe podkreślić
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.
2 egz. (kserokopia) aktualnej mapy sytuacyjno – wysokościowej rejonu lokalizacji istniejącego / projektowanego budynku lub
obiektu w skali 1:500 potwierdzonej przez Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w Jeleniej Górze.
2.
Kserokopia dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do korzystania z nieruchomości (działki), której dotyczy wniosek, a w
przypadku nieruchomości o nieuregulowanym stanie prawnym opis jego statusu prawnego w stosunku do nieruchomości.
3.
W przypadku składania wniosku jw. lub wniosku o uzgodnienie projektu branży sanitarnej w tut. Spółce przez projektanta lub inną
upoważnioną osobę, wymagane jest przedłożenie upoważnienia lub pełnomocnictwa na działanie w imieniu inwestora.
4.
Należność za wydanie technicznych warunków przyłączenia w kwocie brutto 221,40 zł za każde przyłącze należy uregulować przed
otrzymaniem warunków, w kasie PWiK na podstawie faktury VAT wystawionej przez Dział Inwestycji i Rozwoju. (Kasa czynna
codziennie w godz. 7,30 do 14,30).
5.
Należność za wydanie wstępnego zapewnienia dostawy wody i odbioru ścieków w kwocie 73,80 zł za każde przyłącze należy
uregulować przed otrzymaniem warunków, w kasie PWiK na podstawie faktury VAT wystawionej przez Dział Inwestycji i
Rozwoju. (Kasa czynna codziennie w godz. 7,30 do 14,30).
6.
Załatwienie sprawy nastąpi w terminie nie później niż w ciągu miesiąca.
OŚWIADCZENIE:
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszego
wniosku.
Podpis:
…………………………