Do „Stare Miasto-Park” Sp. z o. o. Dział Wodociągów i Kanalizacji

dnia ........................... 2012 r.
Wnioskodawca
.........................................................
imię i nazwisko/nazwa
........................................................
adres
.......................................................
kod
poczta
......................................................
NIP
nr tel
Do
„Stare Miasto-Park” Sp. z o. o.
Dział Wodociągów i Kanalizacji
Wierzawice 874
37-300 LeŜajsk
.............................................
WNIOSEK
o określenie warunków technicznych przyłączenia do sieci
Proszę o wydanie warunków technicznych przyłączenia do gminnej sieci wodociągowej /oraz
kanalizacji sanitarnej* do budynku istniejącego/projektowanego *
usytuowanego na działce ewid. nr …………………………………………………………
w miejscowości ......................................................................................................................
Rodzaj zabudowy:
‫ ڤ‬jednorodzinna
‫ ڤ‬wielorodzinna
Posiadanie własnego ujęcia:
‫ ڤ‬tak
‫ ڤ‬inna ...........................................................................
‫ ڤ‬nie
Przeznaczenie wody na cele:
‫ ڤ‬socjalno-bytowe – zapotrzebowanie wody - ................................ m³/miesiąc
‫ ڤ‬przemysłowe – zapotrzebowanie wody - ..................................... m³/miesiąc
‫ ڤ‬inne............................................................................. – zapotrzebowanie wody - ............. m³/miesiąc
‫ ڤ‬ogrodowe
Powierzchnia działki ogółem ........................................
Proponowany termin rozpoczęcia poboru wody/odprowadzania ścieków *
.........................................................................................
Oświadczam, Ŝe jestem:
‫ ڤ‬właścicielem
‫ ڤ‬współwłaścicielem – udział ................................
‫ ڤ‬zarządcą
‫ ڤ‬dzierŜawcą
‫ ڤ‬inne
Warunki techniczne:
‫ ڤ‬odbiorę osobiście
‫ ڤ‬odesłać pocztą
W załączeniu:
‫ ڤ‬dokument potwierdzający tytuł prawny do korzystania z nieruchomości
‫ ڤ‬aktualna mapa sytuacyjno wysokościowa z nr ewidencyjnym działek
‫ ڤ‬inne
.........................................................................................................................................................
.......................................................................................
podpis wnioskodawcy (pieczątka)
Jednocześnie wyraŜam zgodę na przetwarzanie podanych wyŜej danych osobowych celem realizacji
niniejszego wniosku.
* odpowiednie skreślić
‫ ڤ‬właściwe zaznaczyć