1 Wniosek o udzielenie kredytu odnawialnego dla posiadaczy

Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 21 grudnia 2010r.
Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie – Koźlu
47-200 Kędzierzyn – Koźle, ul. Rynek 61
tel. 077 406 11 88, fax. 077 406 11 89,
Data wpływu:...............................................................
rok zał. 1903
NIP 749-00-07-940
Numer w rejestrze:.................................................
Wniosek
o udzielenie kredytu odnawialnego
dla posiadaczy rachunków oszczędnościowo - rozliczeniowych
I.
Informacje dotyczące Wnioskodawcy/ Wnioskodawców
Wnioskodawca I
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
Cechy dokumentu tożsamości
(seria, numer, data wydania,
przez kogo wydany)
PESEL
Adres zameldowania na pobyt
stały
Adres do korespondencji
Nr telefonu
Wykształcenie
Zawód
Miejsce pracy i adres
nr tel.
Stosunek do służby wojskowej
II.
Informacje dotyczące kredytu
Kwota wnioskowanego kredytu:
.......................................................... zł
1
słownie złotych:
Wnioskodawca II
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 21 grudnia 2010r.
Okres kredytowania:
1 . 12 miesięcy
Proponowany system spłaty kredytu i odsetek
od dnia ………………………………..
do dnia ………………………………..
Kredyt spłacony jednorazowo w dniu:
…………………………………………………
Odsetki płatne miesięcznie:
1. gotówką*
2. bezgotówkowo* w drodze potrącenia z ror nr:
………………………………………………………..
III.
Proponuję zabezpieczenie kredytu w formie**:
o weksel in blanco z klauzulą „bez protestu” i „nie na zlecenie”
o poręczenie wekslowe.....................................................
o poręczenie cywilne.........................................................
o blokada środków pieniężnych, na rachunku bankowym
o pełnomocnictwo do rachunku bankowego nr …………………………………………
o zastaw na……………………………………………….
o przewłaszczenie ………………………………………………………
o hipoteka na nieruchomości, nr KW ……………………
o inne formy zabezpieczenia
Szacunkowa wartość zabezpieczenia rzeczowego wynosi: ...................................... złotych.
Oświadczam zarazem, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu**:
o nie jest obciążony prawami osób trzecich
o jest obciążony następującymi prawami osób
trzecich............................................................................
IV.
Sytuacja majątkowa
Wnioskodawca
Miesięczny dochód netto
w tym:
dochód ze stosunku pracy 
dochody z prowadzonej działalności
gospodarczej *
dochód z najmu *
emerytura/ renta *
dochody sezonowe *
Inne (podać źródła) *
Wydatki gospodarstwa domowego
ogółem, z tego:
2
Współmałżonek
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 21 grudnia 2010r.
czynsz wraz z opłatami stałymi
(gaz, co, telefon, energia
elektryczna i inne)
łączne wydatki na wyżywienie,
ubranie, środki czystości, itp.
koszty utrzymania samochodu
spłata innych kredytów:
1) kredyty
2) limity w karcie kredytowej
3) limity w rachunku ROR
płacone alimenty (renty)
inne wydatki
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: …...... w tym dzieci: …….
Stosunki majątkowe małżonków:
a) wspólność ustawowa*
b) rozdzielność majątkowa*
V. INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU - OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
1.
Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)
..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Pojazdy marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa)
.............................................................................................................................................................
3. Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty)
.............................................................................................................................................................
4. Papiery wartościowe (ilość, wartość)
.............................................................................................................................................................
5. Inne (wymienić) ...................................................................................................................................
VI. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1) Posiadam rachunki bankowe (numer rachunku, nazwa i adres banku):
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
2) Posiadam zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów lub pożyczek (nazwa i adres banku,
cel kredytu, aktualna kwota zadłużenia, wysokość miesięcznej/ kwartalnej raty kapitałowoodsetkowej, ostateczny termin spłaty, zabezpieczenia spłaty kredytu):
3
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 21 grudnia 2010r.
............................................................................................................................................................
3) Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
......................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
4) Posiadam inne zobowiązania (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje – w stosunku do
kogo i w jakiej wysokości):
…........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
5) Oświadczam, że
a) nie toczy się*
b) toczy się* w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297§1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 póz. 553 z 1997 r. z
(późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych powyżej informacji.
Niniejszym wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na włączenie moich danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych w
Banku w związku z ubieganiem się o kredyt, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych w
ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.), o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, póz. 883).
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji.
Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z
dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 72, poz. 665, z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie
obowiązujących, z zastrzeżeniem udostępnienia tych danych towarzystwu ubezpieczeniowemu w przypadku ubezpieczenia spłaty kredytu. Bank
informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy
o ochronie danych osobowych.
Jednocześnie informujemy, iż Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art. 32 - 35 Ustawy o ochronie
danych osobowych.
Ja niżej podpisany (a) wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa oraz Bank Polskiej
Spółdzielczości S.A., Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu, dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową , powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych - w
zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.) Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych
(Dz.U. Nr 81,poz.530 ) upoważniam Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu do wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur
informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu ul. Rynek 6a 47-200 Kędzierzyn-Koźle informuje, że w zakresie, w jakim jest to
niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów realizowanych przez Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu oraz niezbędne dla zrealizowania
określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków
archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz
art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. (późn. zm.) Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) – do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie
przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne. Podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy
Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności
kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do
przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach
określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia zostały udzielone dobrowolnie.
………………………………………
……………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis/y Wnioskodawcy/ów)
………………………………………………………………………………
(miejscowość, data, podpis pracownika banku potwierdzającego autentyczność podpisów
i zgodność powyższych danych z przedłożonymi dokumentami.
*/niepotrzebne skreślić
**/zakreślić odpowiednie pola znakiem x
4