Wniosek o udzielenie limitu kredytowego i wydanie

Data wpływu
-
-
Numer w rejestrze
WNIOSEK O UDZIELENIE
KREDYTOWEGO
I WYDANIE
KARTY KREDYTOWEJ
WNIOSEK
WYDANIE
KARTY
GŁÓWNEJ
WNIOSEK O
OLIMITU
WYDANIE
KARTY KREDYTOWEJ
KREDYTOWEJ
GŁÓWNEJ
Visa
Mastercard
Wnioskowana kwota kredytu:
zł
Rezygnuję z karty, jeśli przyznany limit będzie niższy niż:
zł
Preferowany dzień zakończenia cyklu rozliczeniowego (dzień rozliczeniowy):
1 dzień miesiąca
7 dzień miesiąca
14 dzień miesiąca
21 dzień miesiąca
Proszę o ustalenie dziennych limitów:
standardowe
wypłat gotówki
2.000
transakcji bezgotówkowych
zł
zł
określone indywidualne
wypłat gotówki
transakcji bezgotówkowych
w tym: dla transakcji MOTO - zamówień e-mail/telefonicznych
zł
zł
zł
zł
limit transakcji internetowych
Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko
Imię i nazwisko nadrukowane na karcie1)
adres zamieszkania / zameldowania
adres do korespondencji
telefon, e-mail
Imię ojca, matki
Nazwisko panieńskie matki
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Obywatelstwo
Stan cywilny
Rodzaj, seria i numer dowodu tożsamości i przez
kogo wydany, data wydania
Ddowód osobisty, P -paszport
Status zajmowanego domu/lokalu
własne
z rodzicami
wynajem
majątek
Posiadany majątek
obciążenie
dom, mieszkanie
tak
nie
samochód
tak
nie
lokata
tak
nie
grunty
tak
nie
inne
wspólność majątkowa
rozdzielność majątkowa (wymag. dok. potwierdz.)
Stosunek majątkowy z małżonkiem
nie dotyczy
Posiadam otwarte rachunki w bankach (nazwa banku)
Dochód miesięczny netto
(średni z ostatnich 3 miesięcy)
Dochód miesięczny netto małżonka ( średni z ostatnich
3 miesięcy)
Źródło dochodu małżonka
Członek Banku Spółdzielczego we Wschowie
tak
nie
Posiadam zobowiązania wobec banków i innych
podmiotów z tytułu kredytów, pożyczek, poręczeń,
kart kredytowych, limitów, debetów, zakupów
ratalnych, itp. – nazwa instytucji, kwota całkowitego
zadłużenia, wysokość obciążenia miesięcznego
(rata kapitału i odsetek)
Nie posiadam żadnych zobowiązań o charakterze
kredytowym
Posiadam stałe, miesięczne obciążenia z tytułu
zobowiązań finansowych innych niż zobowiązania
kredytowe np. zasądzone alimenty,wypłacone renty,
zobowiązania podatkowe, składki ubezpieczeniowe,
itp.- rodzaj zobowiązania, kwota całkowitego
zobowiązania, wysokość miesięcznego obciążenia
Nie posiadam żadnych, stałych obciążeń
finansowych (z wyłączeniem zobowiązań
kredytowych)
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie
domowym
w tym na utrzymaniu
Przeciętne wydatki miesięczne gospodarstwa
domowego z tytułu utrzymania (żywność, odzież,
czynsz, opłata za energię, telefon, woda, gaz
itp.)
Czy ubiega się Pan/Pani o kredyt lub pożyczkę
w innym banku?
tak
nie
Oświadczenia:
Deklaracja Wnioskodawcy:
Oświadczam, że moja kondycja finansowa
jest /
nie jest* uzależniona pośrednio lub bezpośrednio od powiązania z członkiem organu Banku (Zarządu Banku, Rady Nadzorczej Banku) lub osobą
zajmującą stanowisko kierownicze w Banku (pracownik Banku podlegający bezpośrednio członkom Zarządu Banku oraz dyrektorzy oddziałów Banku, ich zastępcy i główni księgowi).
Rodzaj powiązania ……………………………………………
Bank Spółdzielczy we Wschowie ul. Daszyńskiego 19 67-400 Wschowa (dalej Bank) zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych j. t. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135
z późn. zm.) informuje, iż jest Administratorem podanych przez Pana/Panią danych osobowych. Dane będą przetwarzane przez Bank w celu oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego,
zawierania i wykonywania czynności bankowych, a także w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank. Na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych ma Pan/Pani
prawo do dostępu do treści swoich danych, w szczególności ich uaktualnienia, sprostowania, poprawienia. Podanie danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonanie czynności bankowych.
Bank informuje, iż:
1) w zakresie w jakim jest to niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie usprawiedliwionych celów realizowanych
przez Bank oraz niezbędne dla zrealizowania określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków banku związanych z wykonaniem czynności bankowych oraz obowiązków archiwalnych, podane przez
Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt.1 c oraz art. 105 ust. 4 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r.,
poz. 128 z późn. zm.) - do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe.
Podane przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne,
2) podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105
i 105a ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod wewnętrznych oraz innych metod i modeli. Przysługuje
Pani/Panu prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt7 i
8 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm.),
3) Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane przez Bank bankom oraz instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w zakresie tam określonym
4) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank SGB-Bankowi S.A. oraz Bankom Spółdzielczym zrzeszonym w Spółdzielczej Grupie Bankowej w celu prowadzenia działalności marketingowej,
5) Pana/Pani dane mogą być udostępniane przez Bank innym wydawcom kart płatniczych i ich organizacjom w celu zapobiegania fałszerstwom i nadużyciom związanym z używaniem kart płatniczych.
Bank oświadcza, iż dane zawarte we Wniosku oraz w Umowie o kartę są przeznaczone dla Banku, jako wydawcy karty oraz dla organizacji obsługującej system akceptacji i rozliczania
transakcji dokonywanych z użyciem kart płatniczych.
Bank Spółdzielczy informuje, że przy obsłudze karty współpracuje z SGB-Bankiem S.A., z siedzibą w Poznaniu, ul. Szarych Szeregów 23a, jako wydawcą licencjonowanym.
Oświadczam, że wnioskowany kredyt nie jest przeznaczony na działalność gospodarczą.
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Bank informacji stanowiących moje dane osobowe w celu dokonywania oceny ryzyka kredytowego.
2. Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnieniu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (t.j. Dz. U. z 2014 r., poz.1015) do wystąpienia
za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
3. Oświadczam, iż zostałem poinformowany że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje, Bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego
administratorem jest Związek Banków Polskich
4. Oświadczam , że zostałem poinformowany o miejscu i terminie odbioru karty.
5. Wyrażam zgodę na udostępnianie danych osobowych zawartych we wniosku innym wydawcom kart płatniczych oraz ich organizacjom, w celu zapobiegania fałszerstwom o nadużyciom związanym
z używaniem kart.
6. Niżej podpisany/a niniejszym:
wyrażam zgodę /
nie wyrażam zgody*
na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank i/lubSGB-Bank S.A. dla celów marketingowych, promocyjnych i statystycznych zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. , poz. 1182 z późn. zm.), w tym dla celów związanych z oferowaniem innych usług świadczonych przez Bank,
jak również usług innych podmiotów powiązanych z Bankiem, znajdujących się w ofercie Banku, to jest Concordia Polska S.A. oraz dla celów związanych z zawarciem umowy na świadczenie tych usług,
a także na udostępnienie moich danych osobowych wymienionym podmiotom w celach marketingowych lub w celu zawarcia umowy.
7. Niżej podpisany/a niniejszym:
wyrażam zgodę /
nie wyrażam zgody*naużywanie przez Bank telekomunikacyjnych urządzeń końcowych i automatycznych systemów wywołujących dla celów
marketingu bezpośredniego zgodnie z art. 172 Prawa Telekomunikacyjnego z dnia 16 lipca 2004 r. (t.j. z dnia 10 stycznia 2014r., Dz. U. z 2014 r. poz. 243.).
8. Niżej podpisany/a niniejszym:
wyrażam zgodę/
nie wyrażam zgody*Na przesyłanie przez Bank informacji handlowej za pomocą środków telekomunikacji elektronicznej, w tym poczty elektronicznej.
9. Miesięczne zestawienie operacji będzie dostarczane:
wysyłane jest za pośrednictwem poczty
odbiór osobisty w dowolnym Oddziale Banku
10.
Niniejszym oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez pracownika Banku o ponoszeniu ryzyka zmiany stopy procentowej w związku z zaciągnięciem kredytu o zmiennym
oprocentowaniu, o możliwości wzrostu kosztu tego kredytu w przypadku wzrostu stawki bazowej, od której zależy oprocentowanie kredytu. Na podstawie uzyskanych informacji i
przedstawionych symulacji spłat wnioskowanego kredytu dla następujących stóp procentowych** |__
_|1 |__
__|2
|__
__|3 świadomie złożyłem wniosek
o udzielenie kredytu.
11.
Oświadczam, że otrzymałam/em „Regulamin funkcjonowania kart kredytowych Visa i MasterCard dla klientów indywidualnych w Banku Spółdzielczym we Wschowie.
12.
Niniejszym oświadczam, że:
a) otrzymałem/łam od pracownika Banku informacje niezbędne do podjęcia decyzji w zakresie zaciągniętego kredytu.
b) uzyskałem /łam od pracownika Banku wyjaśnienia do zgłoszonych wątpliwości,
c) mam świadomość ryzyka związanego z zaciąganym kredytem.
13. Oświadczam, że zostały mi udzielone wyjaśnienia dotyczące informacji zawartych w przekazanym mi formularzu informacyjnym oraz dotyczące postanowień zawartych w umowie, która ma zostać zawarta.
14. Potwierdzam otrzymanie formularza informacyjnego dotyczącego kredytu konsumenckiego.
15. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (Dz. U. 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), że informacje podane we wniosku są prawdziwe.
16. Sposób dostarczenia kart:
odbiór w placówce banku
wysyłka na adres do korespondencji
Miejscowość, data
Podpis Wnioskodawcy
Podpis pracownika Banku przyjmującego wniosek
Adnotacje Banku –
Kartę wydano:
Potwierdzam odbiór karty o numerze:
oraz poinformowano mnie o przyznanych limitach dziennych wypłat gotówki i transakcji bezgotówkowych, w tym limicie dla transakcji MOTO- zamówień e- mail
i limicie transakcji internetowych
Zwrot karty:
Kartę zwrócono w dniu:
Miejscowość i data
Pieczęć i podpis pracownika Banku
* proszę wstawić znak X w wybrane pole
1
2
** należy podać stopę procentową aktualnie obowiązującą , podwyższoną o 4 punkty procentowe , podwyższoną o różnice między maksymalnym i minimalnym poziomem
stopy procentowej, od której zależy oprocentowanie kredytu w ciągu ostatnich 12 miesięcy 3
1) Maksymalnie 21 znaków