Wniosek odpowiedzialność cywilna

Nr członkowski
/
Symbol ZWC
Umowa: nowa
.............................
pieczątka jednostki TUW „TUW”
, kontynuowana
Do polisy nr
, doubezpieczenie
,
/
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA odpowiedzialności cywilnej
wniosek stanowi integralną cześć umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej obowiązujące od dnia 1 marca 2012 r. oraz,
że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie.
Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa
Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” umowę ubezpieczenia.
.........................................................
Data i czytelny podpis Ubezpieczającego
1. Ubezpieczający:
nazwisko i imię/nazwa:
-
kod
poczta
adres/siedziba
gmina
PESEL/Regon∗
NIP
telefon:
fax:
e-mail
2. Ubezpieczony:
nazwisko i imię/nazwa:
-
kod
poczta
adres/siedziba
gmina
PESEL/Regon∗
NIP
3. Okres ubezpieczenia: od dnia
dzień
–
miesiąc
–
do dnia
rok
dzień
–
miesiąc
–
rok
4. Miejsce ubezpieczenia – adresy lokalizacji działalności:
Lp. Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
1
2
3
4
5. Rodzaj działalności:
Lp.
Rodzaj działalności objętej ubezpieczeniem
Nr PKD
1
2
3
4
5
Prosimy wpisać jako pierwszą działalność o największym obrocie lub działalność, w której jest największe zatrudnienie
Rodzaj działalności nie wymieniony we wniosku nie jest objęty ubezpieczeniem.
Dla sum gwarancyjnych powyżej 100.000 zł nr PKD jest bezwzględnie wymagany.
6. Informacje dodatkowe:
Forma rozliczenia podatkowego:
księgi rachunkowe,
księga przychodów i rozchodów,
zryczałtowany podatek od przychodu,
inna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ubezpieczający jest płatnikiem VAT: TAK
NIE .
Przychód firmy: za rok ubiegły
zł.
planowany na rok bieżący
zł.
Liczba zatrudnionych pracowników (w tym również na umowy cywilne)
Posiadane w TUW „TUW” ubezpieczenia:
mienia firmy (budynki, budowle),
komunikacyjne obowiązkowe,
budynki rolne,
właściwe zaznaczyć znakiem ×
∗
niepotrzebne skreślić
mienie prywatne (dom, mieszkanie),
1
komunikacyjne AC,
inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
WN-03.02
7. Roszczenia/szkody zgłoszone w ciągu ostatnich trzech lat:
Lp.
rok
Wysokość
roszczenia
Przyczyna/opis szkody
Wypłacone
odszkodowanie
1
2
3
4
Poprzedni zakład ubezpieczeń:
........................................................................................................................................
8. Suma gwarancyjna na wszystkie zdarzenia:
zł.
Z tytułu prowadzonej działalności
Z tytułu posiadanego mienia
nie związanego z działalnością wskazaną w ust 5. Rodzaj mienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Podlimit na jedno zdarzenie:
30%,
50%,
100%
10. Informacje dodatkowe: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
11. Informacje o płatności składki
warunki płatności składki:
jednorazowa
ratalna
ilość rat:
dwie
cztery
***
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku jest obowiązkowe.
1) Oświadczam, że podane we wniosku i załącznikach informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
2) W przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku, zobowiązuję się zawiadamiać TUW
„TUW” o tych zmianach niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
3) Przyjmuję, do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie
cywilnym i konsekwencje wynikające z Ogólnych warunków ubezpieczenia.
4) Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody∗ na otrzymywanie informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartej przeze mnie umowy ubezpieczenia drogą elektroniczną na wskazany we wniosku adres.
......................
miejscowość i data
kod przedstawiciela TUW „TUW”
właściwe zaznaczyć znakiem ×
∗
niepotrzebne skreślić
........................................
..........................................
pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
2
WN-03.02
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA odpowiedzialności cywilnej
w zakresie rozszerzonym na podstawie klauzul 1 do 14
stanowi integralną część umowy ubezpieczenia
Klauzule dodatkowe
wnoszę o rozszerzenie umowy ubezpieczenia na w zakresie wskazanych klauzul
Klauzula
1
Rozszerzony zakres
ubezpieczenia
Podlimit (zł)
OC pracodawcy
Struktura (ilość) zatrudnienia pracownicy biurowi
techniczno-produkcyjni
, kierowcy
Czy są przeprowadzane szkolenia BHP
Czy występuje praca w warunkach szkodliwych
TAK
TAK
NIE
NIE
.
.
2
OC najemcy nieruchomości
Liczba wynajmowanych lokali
,
Łączna wynajmowana powierzchnia
,
Przeznaczenie lokali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3
OC najemcy rzeczy ruchomych
Umowa najmu w załączeniu wraz z wykazem rzeczy ruchomych objętych
ubezpieczeniem
4
OC wzajemna
Dane podmiotów objętych ubezpieczeniem w załączeniu
5
OC za podwykonawców
Zakres prac podwykonawców: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy wymagane jest ubezpieczenie OC działalności
podwykonawców
TAK
NIE .
Wzór umowy zlecenia w załączeniu
TAK
NIE .
6
OC za szkody w mieniu
ruchomym przyjętym w celu
wykonania usługi
Jakie usługi są wykonywane w mieniu powierzonym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Na jakich zasadach przyjmowane jest mienie będące przedmiotem usługi
rodzaj ewidencji /pokwitowania/∗
7
OC z tytułu prowadzenia
parkingu strzeżonego
Adres parkingu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Liczba stanowisk
Monitoring/alarm∗
TAK
NIE .
Ilość pracowników obsługi
Regulamin parkingu w załączeniu
TAK
NIE .
na jedno zdarzenie
8
OC organizatora imprezy nie
podlegającej obowiązkowemu
ubezpieczeniu
OC zarządcy dróg
9
10
11
12
13
14
OC pojazdów mechanicznych
nie podlegających
obowiązkowemu ubezpieczeniu
OC
OC utrzymującego hotel lub
podobne zakłady za rzeczy
wniesione przez ich gości
OC za rzeczy znajdujące się
w pieczy, pod kontrolą lub
dozorem Ubezpieczonego
OC z tyt. niewykonania lub
nienależytego wykonania
zobowiązania (OC kontraktowa)
OC wspólnot mieszkaniowych
......................
miejscowość i data
kod przedstawiciela TUW „TUW”
właściwe zaznaczyć znakiem ×
∗
niepotrzebne skreślić
Rodzaj imprezy/czas trwania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Harmonogram imprez w załączeniu
TAK
NIE .
Drogi gminne/powiatowe/wojewódzkie/inne/wykaz
Łączna długość
w tym gruntowe
Częstotliwość dokonywanych przeglądów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potwierdzenie przeglądów: protokół /zdjęcia/ wyłącznie uwagi∗
Zimowe utrzymanie samodzielnie/podwykonawcy∗
Odśnieżanie 100% dróg / wg wykazu∗
Kategoria dróg zimowego utrzymania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ilość pojazdów
w tym: wózki widłowe
dźwigi
inne
prace za/rozładunkowe na obcych środkach transportu TAK
NIE
Ilość pokoi
Restauracja
TAK
, maksymalna cena za dobę
NIE .
.
zł.
Rodzaj przekazanego mienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Na jakich zasadach przyjmowane jest przekazywane mienie rodzaj ewidencji
/pokwitowania∗ / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zakres umowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Wzór umowy kontraktowej ,
Ilość lokali wspólnoty
powierzchnia użytkowa budynku
,
rok budowy budynku
,
sposób zarządzania nieruchomością: samodzielny zarząd/zarządca
z licencją∗ .
........................................
..........................................
pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
WN-03.02-Z.01
ZAŁĄCZNIK DO WNIOSKU O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA odpowiedzialności cywilnej
w zakresie rozszerzonym na podstawie klauzuli nr 15
stanowi integralną część umowy ubezpieczenia
1. Suma gwarancyjna:
na wszystkie zdarzenia
2. Czy ubezpieczający jest:
Producentem
zł
na jedno zdarzenie
Pośrednikiem
Sprzedawcą
3. Czy ubezpieczający posiada zezwolenie (koncesję) na prowadzenie działalności:
tak
zł.
Usługodawcą
nie jest wymagana
4. Jakie produkty/usługi mają być objęte ochroną ubezpieczeniową:
L.p.
Nazwa produktu/asortymentu/usługi
L.p.
Nazwa produktu/asortymentu/usługi
5. Od jak dawna ubezpieczający prowadzi produkcję wyżej wymienionych produktów bądź świadczy usługi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................................................
6. Potencjalnymi nabywcami produktu/ów są:
inni producenci
detaliści
hurtownicy
konsumenci finalni
7. Na jakim obszarze produkt jest dystrybuowany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nie
8. Czy produkt posiada wymagane atesty:
tak
jeśli tak to jakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. Czy produkt został wyprodukowany zgodnie z normami PN:
tak
nie
10. Czy wytwarzany produkt jest produktem finalnym:
tak
nie
jeśli nie to do jakich celów jest wykorzystywany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Czy produkt posiada ściśle określoną datę przydatności:
tak
nie
jeśli tak to w jakim wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy data przydatności umieszczona jest na opakowaniu jednostkowym:
12. Czy do produktu dołączona jest instrukcja użytkowania lub obsługi?:
tak
nie
tak
nie
13. Czy produkt/usługa objęte są gwarancją:
tak
nie
jeśli tak to w jakim wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nie
14. Czy produkt należy do grupy produktów niebezpiecznych:
tak
jeśli tak, to jakiego rodzaju zagrożenia powoduje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czy na opakowaniu widnieje informacja o niebezpiecznych właściwościach produktu:
tak
nie
15. Proszę wymienić produkty, których produkcja została przerwana lub które wycofano z rynku w ciągu ostatnich 5 lat.
Proszę podać przyczyny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.....................................................................................................................................
16. Czy w ciągu ostatnich trzech lat klienci zgłaszali jakiekolwiek roszczenia:
tak
nie
jeśli tak to jakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................
miejscowość i data
kod przedstawiciela TUW „TUW”
właściwe zaznaczyć znakiem ×
∗
niepotrzebne skreślić
........................................
..........................................
pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
WN-03.02-Z.01