Oświadczenie członkowstwa

Oświadczenie członkowstwa (Mitgliedserklärung)
Informacje osobiste Persönliche Angaben
Wybieram członkowstwo w
IKK classic od dnia
Stand 07/2016
Ich wähle die IKK classic ab
Numer ubezpieczenia
zdrowotnego
(lub od następnego możliwego momentu.)
Krankenversichertennummer
Informacje dotyczące umowy ubezpieczeni
Moje dane osobowe Meine persönlichen Daten
Płeć
Kobieta
Geschlecht
Angaben zum Versicherungsverhältnis
Male
weiblich
(patrz elektroniczna karta ubezpieczonego, litera + 9 cyfry)
Jestem
männlich
Ich bin
Imię
Pracownikiem
Pracownikiem objętym dobrowolnym
­ubez­pieczeniem
Name
Osobą uczącą się zawodu
Ulica, numer domu
Rencistą (emerytem)/osobą ubie­
gającą się o rentę (emeryturę)
Osobą prowadzącą działalność
gospodarczą selbstständig
Artystą
Vorname
Arbeitnehmer
Nazwisko
freiwillig versicherter Arbeitnehmer
Auszubildender
Straße, Hausnummer
Künstler
Rentner/Rentenantragsteller
Kod pocztowy, miejscowość
Osobą pobierającą zasiłek dla bezrobotnych lub zasiłek dla bezrobotnych II**
PLZ, Ort
Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
Nr. tel. (w ciągu dnia)*
Telefon (tagsüber)*
Pracownik sezonowy, ważne do
E-mail*
Inne
Saisonarbeiter, voraussichtlich bis
E-Mail*
Sonstiges
(np. student, praktykant, rehabilitant)
Data urodzenia
Geburtsdatum
Nazwa pracodawcy/agencji pracy/jobcenter/wspólnoty
Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
Nr ubezpieczenia emerytalnego
Rentenversicherungsnummer
Ulica/numer domu
Straße/Hausnummer
IKK classic
Stan cywilny Familienstand
stanu wolnego
żonaty/zamężna, od
Kod pocztowy/miejscowość
rozwiedziony(-a), od
wdowiec/wdowa, od
Nr. tel.
ledig
verheiratet, seit
geschieden, seit
PLZ/Ort
verwitwet, seit
Telefon
Numer identyfikacyjny firmy/numer klienta
Betriebs-/Kundennummer
W przypadku braku numeru ubezpieczenia emerytalnego wymagane są
następujące informacje
Stosunek z pracodawcą
Ich bin mit dem Arbeitgeber
Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
żonaty/zamężna
Miejsce urodzenia
spokrewniony
verheiratet
Geburtsort
verwandt
Nazwisko rodowe
Pobieram świadczenia emertytalne niemieckiego Funduszu
Ubezpieczeń Emerytalnych i/lub świadczenia emerytalne z zagranicy**
Obywatelstwo
Otrzymuję rentę/emeryturę** (np. rentę (emeryturę) pracowniczą/emeryturę))
Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine
ausländische gesetzliche Rente**
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
Moje dotychczasowe ubezpieczenie Meine bisherige Versicherung
Byłem ostatnio objęty
ubezpieczeniem
obowiązkowym
Ich war zuletzt
pflichtversichert
ubezpieczeniem
rodzinnym
ubezpieczeniem
dowolnym
familienversichert
freiwillig versichert
ubezpieczeniem
prywatnym
privat versichert
W ciągu ostatnich 18 miesięcy nie miałem/łam ubezpieczenia ­zdrowotnego w Niemczech.
Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
do
od
w kasie chorych
bis
vom
(data)
bei der
(data)
(nazwa kasy chorych)
W przypadku zmiany kasy chorych proszę dołączyć potwierdzenie wypowiedzenia. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
Inne* Sonstiges*
Tak, jestem zainteresowany ubezpieczeniem rodzinnym dla krewnych, którzy nie są sami członkami obowiązkowej kasy chorych.
Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
Tak, składam wniosek o uczestnictwo w programie IKK Bonus.
Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Tak, proszę o informacje dotyczące taryf do wyboru.
Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Tak, wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji od IKK classic telefonicznie, faksem, SMS-em lub e-mailem o aktualnych ofertach dotyczących służby zdrowia
i ubezpieczenia. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und
Versicherungs­bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
Doradca Berater
Data Datum
Podpis klienta Unterschrift des Kunden
Informacje dotyczące ochrony danych: (Datenschutzhinweis): Pobranie Twoich danych służy do opracowania Twojego wniosku i opiera się na § 175 w połączeniu z § 284 V
księgi niemieckiego kodeksu socjalnego i § 50 w połączeniu z §§ 93 i kolejne niemieckiego kodeksu socjalnego SGB XI. Podanie danych oznaczonych * jest dobrowolne,
można w każdej chwili ze skutkiem w przyszłości nie wyrazić zgody na wykorzystywanie tych danych przez IKK classic. Dane nie są przekazywane osobom trzecim.
** proszę dołączyć bądź dosłać w czasie późniejszym odpowiednie dokumenty, np. przyznania, potwierdzenia świadczeń rentalnych
Oświadczenie członkowstwa (Mitgliedserklärung)
Informacje osobiste Persönliche Angaben
Wybieram członkowstwo w
IKK classic od dnia
Ich wähle die IKK classic ab
Numer ubezpieczenia
zdrowotnego
(lub od następnego możliwego momentu.)
Krankenversichertennummer
Informacje dotyczące umowy ubezpieczeni
Moje dane osobowe Meine persönlichen Daten
Płeć
Kobieta
Geschlecht
Angaben zum Versicherungsverhältnis
Male
weiblich
(patrz elektroniczna karta ubezpieczonego, litera + 9 cyfry)
Jestem
männlich
Ich bin
Imię
Pracownikiem
Pracownikiem objętym dobrowolnym
­ubez­pieczeniem
Name
Osobą uczącą się zawodu
Ulica, numer domu
Rencistą (emerytem)/osobą ubie­
gającą się o rentę (emeryturę)
Osobą prowadzącą działalność
gospodarczą selbstständig
Artystą
Vorname
Arbeitnehmer
Nazwisko
freiwillig versicherter Arbeitnehmer
Auszubildender
Straße, Hausnummer
Künstler
Rentner/Rentenantragsteller
Kod pocztowy, miejscowość
Osobą pobierającą zasiłek dla bezrobotnych lub zasiłek dla bezrobotnych II**
PLZ, Ort
Bezieher von Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II **
Nr. tel. (w ciągu dnia)*
Telefon (tagsüber)*
Pracownik sezonowy, ważne do
E-mail*
Inne
Saisonarbeiter, voraussichtlich bis
E-Mail*
Sonstiges
(np. student, praktykant, rehabilitant)
Data urodzenia
Geburtsdatum
Nazwa pracodawcy/agencji pracy/jobcenter/wspólnoty
Name Arbeitgeber/Arbeitsagentur/Jobcenter/Kommune
Nr ubezpieczenia emerytalnego
(IKK-Versicherter)
IKK ubezpieczonych
Rentenversicherungsnummer
Ulica/numer domu
Straße/Hausnummer
Stan cywilny Familienstand
stanu wolnego
żonaty/zamężna, od
Kod pocztowy/miejscowość
rozwiedziony(-a), od
wdowiec/wdowa, od
Nr. tel.
ledig
verheiratet, seit
geschieden, seit
PLZ/Ort
verwitwet, seit
Telefon
Numer identyfikacyjny firmy/numer klienta
Betriebs-/Kundennummer
W przypadku braku numeru ubezpieczenia emerytalnego wymagane są
następujące informacje
Stosunek z pracodawcą
Ich bin mit dem Arbeitgeber
Wenn Sie noch keine Rentenversicherungsnummer haben, benötigen wir folgende Angaben
żonaty/zamężna
Miejsce urodzenia
spokrewniony
verheiratet
Geburtsort
verwandt
Nazwisko rodowe
Pobieram świadczenia emertytalne niemieckiego Funduszu
Ubezpieczeń Emerytalnych i/lub świadczenia emerytalne z zagranicy**
Obywatelstwo
Otrzymuję rentę/emeryturę** (np. rentę (emeryturę) pracowniczą/emeryturę))
Ich beziehe eine Rente der Deutschen Rentenversicherung und/oder eine
ausländische gesetzliche Rente**
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Ich erhalte Versorgungsbezüge** (z. B. Betriebsrente/Pension)
Moje dotychczasowe ubezpieczenie Meine bisherige Versicherung
Byłem ostatnio objęty
ubezpieczeniem
obowiązkowym
Ich war zuletzt
pflichtversichert
ubezpieczeniem
rodzinnym
ubezpieczeniem
dowolnym
familienversichert
freiwillig versichert
ubezpieczeniem
prywatnym
privat versichert
W ciągu ostatnich 18 miesięcy nie miałem/łam ubezpieczenia ­zdrowotnego w Niemczech.
Ich war in den letzten 18 Monaten nicht in Deutschland krankenversichert.
do
od
w kasie chorych
bis
vom
(data)
bei der
(data)
(nazwa kasy chorych)
W przypadku zmiany kasy chorych proszę dołączyć potwierdzenie wypowiedzenia. Bei Wechsel der Krankenkasse bitte Kündigungsbestätigung beifügen.
Inne* Sonstiges*
Tak, jestem zainteresowany ubezpieczeniem rodzinnym dla krewnych, którzy nie są sami członkami obowiązkowej kasy chorych.
Ja, ich wünsche die Familienversicherung von Angehörigen, die nicht selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind.
Tak, składam wniosek o uczestnictwo w programie IKK Bonus.
Ja, ich möchte am Bonusprogramm der IKK classic teilnehmen.
Tak, proszę o informacje dotyczące taryf do wyboru.
Ja, ich wünsche Informationen zu den Wahltarifen.
Tak, wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji od IKK classic telefonicznie, faksem, SMS-em lub e-mailem o aktualnych ofertach dotyczących służby zdrowia
i ubezpieczenia. Ja, ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsdaten genutzt werden, um von der IKK classic telefonisch, per Fax, SMS oder E-Mail über aktuelle Angebote im Gesundheits- und
Versicherungs­bereich informiert zu werden. Der Speicherung und Verwendung meiner Daten zu diesem Zweck stimme ich zu. Dieses Einverständnis kann ich jederzeit für die Zukunft bei der IKK classic widerrufen.
Doradca Berater
Data Datum
Podpis klienta Unterschrift des Kunden
Informacje dotyczące ochrony danych: (Datenschutzhinweis): Pobranie Twoich danych służy do opracowania Twojego wniosku i opiera się na § 175 w połączeniu z § 284 V
księgi niemieckiego kodeksu socjalnego i § 50 w połączeniu z §§ 93 i kolejne niemieckiego kodeksu socjalnego SGB XI. Podanie danych oznaczonych * jest dobrowolne,
można w każdej chwili ze skutkiem w przyszłości nie wyrazić zgody na wykorzystywanie tych danych przez IKK classic. Dane nie są przekazywane osobom trzecim.
** proszę dołączyć bądź dosłać w czasie późniejszym odpowiednie dokumenty, np. przyznania, potwierdzenia świadczeń rentalnych