Zgoda na polecenie zapłaty SEPA

Zgoda na polecenie zapłaty SEPA
(SEPA-Lastschriftmandat)
IKK classic
Dbiorca płatności / Zahlungsempfänger
IKK classic
Identyfikator wierzyciela SEPA: DE21ZZZ00000017342
- proszę przesłać w oryginale - bitte im Original zusenden -
Gläubiger-Identifikationsnummer
Numer referencyjny upoważnienia zostanie przesłany osobno.
Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.
Niniejszym upoważniam IKK classic do poboru określonej należności z mojego konta. Jednocześnie upoważniam mój bank do realizacji przelewu na konto IKK classic. Ich ermächtige die IKK classic, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein
Kreditinstitut an, die von der IKK classic auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Notyfikacja: Mam prawo do zwrotu pobranych środków w ciągu 8 tygodni od daty obciążenia. Przy transakcjach obowiązują warunki umowy
zawartej z moim bankiem. Zgadzam się na skrócenie terminu powiadomienia o terminie i wysokości pobieranych składek/premii
o jeden dzień (zapowiedź wstępna). Niniejsze polecenie zapłaty zostanie wstrzymane, jeżeli konto nie wykazuje odpowiedniego
pokrycia. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mit der Verkürzung der Mitteilungsfrist über den
Termin und die Höhe der einzuziehenden Beiträge/Prämien (Vorab­ankündigung) auf einen Tag bin ich einverstanden. Sofern das
Konto keine erforderliche Deckung aufweist, ruht dieses Mandat.
Płatnik / Zahlungspflichtiger
Imię, Nazwisko / Name, Vorname
Numer ubezpieczenia / Versichertennummer
Ulica, nr / Straße, Hausnummer
Kod pocztowy, miejscowość / PLZ, Wohnort
Nazwa banku / Kreditinstitut (Name)
IBAN (Międzynarodowy Numer Rachunku Bankowego)
Podpis / Unterschrift
Miejscowość, Data / Ort, Datum
Właściciel konta
BIC (Kod Identyfikacyjny Banku)
(jeżeli nie pokrywa się z Płatnikiem)
/ Kontoinhaber (wenn dieser vom Zahlungspflichtigen abweicht)
Imię, Nazwisko / Name, Vorname
Ulica, nr / Straße, Hausnummer
Miejscowość, Data / Ort, Datum
Podpis / Unterschrift
Ochrona danych osobowych (Datenschutzhinweis):
Polecenie zapłaty SEPA jak również wszystkie ww. informacje są udzielane dobrowolnie. Wszystkie informacje mają zastosowanie tylko i wyłącznie do wykonania czynności
związanych z poleceniem zapłaty.