ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH NA

ZGODA
RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
NA WYROBIENIE DOWODU OSOBISTEGO DLA DZIECKA, KTÓRE NIE UKOŃCZYŁO 13 ROKU
ŻYCIA
Oświadczamy, iż wyrażamy zgodę na wyrobienie dowodu osobistego dla naszej córki/ naszego syna
........................................................................( imię i nazwisko dziecka ) ur. dnia ................................
w ...................................................................
Matka
Ojciec
Imię i nazwisko .................................................
Imię i nazwisko ................................................
Seria i numer dowodu osobistego ....................
Seria i numer dowodu osobistego ...................
Wydany przez ...................................................
Wydany przez ..................................................
W dniu ...............................................................
W dniu .............................................................
.............................................................................
........................................................................
(matka)
(ojciec)
Podpisy rodziców
( podpisy należy złożyć w obecności pracownika Urzędu Miejskiego, który stwierdzi ich własnoręczność )
Stwierdzam własnoręczność podpisów na oświadczeniu:
........................................................................
(podpis pracownika z podaniem stanowiska służbowego)
Wąbrzeźno, dnia ...............................................
Wąbrzeźno, dnia .........................................
............................................................
...........................................................
(imiona i nazwiska rodziców)
..........................................................
..........................................................
(adres)
WNIOSEK
Zwracamy się z prośbą o wydanie dowodu osobistego dla syna/córki .......................................
.............................................................. w związku z ...............................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
(uzasadnienie)
.............................................................................
(matka)
........................................................................
(ojciec)