zgłoszenia przedszkolaka - Niepubliczne Przedszkole „Fasolka”

e-mail: [email protected]
tel: 888 17 14 14
www: www.fasolka.edu.pl
K A R TA Z G Ł O S Z E N I A D Z I E C K A
Proszę o przyjęcie imię i nazwisko dziecka
Urw
miejsce urodzenia
data urodzin
Zamieszkałego w dokładny adres zamieszkania-miejscowość ulica, nr domu i mieszkania, kod pocztowy
Zameldowanego
dokładny adres zameldowania – podać jeśli jest inny niż adres zamieszkania
PESEL dziecka
Informac je o r odz ic a c h / p ra w n y c h o p i e k u n a c h
MATKA
OJCIEC
Imię:
Nazwisko:
Adres:
Zawód:
Telefon:
E-mail:
Godziny pracy:
Inf or m acj e o d zi ecku
Alergie / Diety eliminacyjne
Informacja o przyjmowanych lekach
nauczyciel może podać leki dziecku przewlekle choremu tylko na podstawie otrzymanego od rodzica zaświadczenia lekarskiego, wskazującego na taką konieczność i określającego sposób i okres jego podawania
Pozostałe informacje mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu:
Do odbioru dziecka z przedszkola upoważniam następujące osoby:
Imię i nazwisko
Numer dowodu osobistego
Numer telefonu
Imię i nazwisko
Numer dowodu osobistego
Numer telefonu
Imię i nazwisko
Numer dowodu osobistego
Numer telefonu
Imię i nazwisko
Numer dowodu osobistego
Numer telefonu
Prosimy o zaznaczenie poniższych punktów:
1. Uczestnictwo mojego dziecka w wyjściach/spacerach poza terenem przedszkola.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
2. Fotografowanie mojego dziecka i umieszczanie zdjęć na stronie internetowej Niepublicznego Przedszkola „Fasolka”
oraz w serwisie społecznościowym Facebook, wystawach przedszkolnych, lokalnych czasopismach itp.
Wyrażam zgodę
Nie wyrażam zgody
3. Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną?
TAK
NIE
ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:
• przestrzegania postanowień statutu przedszkola;
• podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach;
• regularnego uiszczania opłat za przedszkole w wyznaczonym terminie;
• przyprowadzania i odbierania dziecka z przedszkola osobiście lub przez osobę dorosłą
upoważnioną do odbierania, zapewniającą dziecku bezpieczeństwo;
• przyprowadzania do przedszkola tylko zdrowego dziecka;
• uczestniczenia w zebraniach i życiu społecznym przedszkola
CZYTELNY PODPIS RODZICA(ÓW) / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
OŚWIADCZENIE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Oświadczam, iż przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych w celu przetwarzania ich
wyłącznie na potrzeby działalności statutowej Przedszkola (art.23 ust. 1 i 2 oraz art. 24 ustawy z dnia 29. 08. 1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz.883).
CZYTELNY PODPIS RODZICA(ÓW) / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Adnotacje (wypełnia przedszkole)