OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY

Siemianowice Śl. dn. ………………….
…………………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………………
(adres)
…………………………………………
(telefon)
PINB/ ……………………………
(wypełnia Urząd) numer w rejestrze PINB
POWIATOWY INSPEKTORAT
NADZORU BUDOWLANEGO W
SIEMIANOWICACH ŚLĄSKICH
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY (ROZBIÓRKI)
O ZAKOŃCZENIU INWESTYCJI
Jako pełniący obowiązek kierownika budowy (rozbiórki) ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
w Siemianowicach Śl. na nieruchomości przy ul. ……..………………………………………………...
stanowiącej własność ……………..……………………………………………………………………...
zarządzanej przez ……………………………………………………………………………...................
dla, której wydano pozwolenie na budowę z dnia ……………………….. nr …………………………..
znak sprawy Wydziału Urbanistyki i Architektury Urzędu Miasta Siemianowic Śląskich
…………………………………………. wydanego przez Prezydenta Miasta Siemianowic Śląskich.
Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994r. – Prawo budowlane (Dz. U.
2006 Nr 156 poz. 1118 z dn. 17.08.2006r. z poźn.zm.):
oświadczam, że
1. Obiekt budowlany został wykonany zgodnie z projektem budowlanym i warunkami
pozwolenia na budowę, przepisami.
a) Niniejszym oświadczam, że instalacja …………....................... w budynku przy
ul.…………………….. została wykonana zgodnie z projektem technicznym i
obowiązującymi przepisami. Instalacja ……………………..nadaje się do
eksploatacji.
2. Teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku.
3. Teren ulicy, sąsiednich nieruchomości, budynku lub lokalu został doprowadzony do
należytego stanu i porządku.
4. Tereny przyległe zostały zagospodarowane w sposób właściwy.
…………………………………………
( podpis kierownika budowy)