Oświadczenie Kierownika Budowy dotyczące wykonania

Oświadczenie Kierownika Budowy
dotyczące wykonania wewnętrznej instalacji gazowej.
Adres inwestycji :
Inwestor :
1.
Wewnętrzna instalacja gazowa została wykonana zgodnie z pozwoleniem na
budowę wydanym:
przez
z dnia
2.
Pozytywna opinia o prawidłowości podłączenia przewodów spalinowych
i wentylacyjnych wydana:
przez
z dnia
3.
OŚWIADCZAM, że wewnętrzna instalacja gazowa :
- została wykonana zgodnie z projektem budowlanym, warunkami decyzji
o pozwoleniu na budowę
- została wybudowana zgodnie obowiązującymi przepisami i normami
- została
poddana
próbom
ciśnieniowym
z
użyciem
powietrza
atmosferycznego z odbiornikami i bez odbiorników, wynik próby pozytywny
- została
wybudowana
z
materiałów
posiadających
dopuszczenie
do stosowania przy budowie instalacji gazowych
- została oczyszczona z pozostałych w niej zanieczyszczeń po budowie
4.
Wykonawca zapewnia staraniem własnym przez uprawniony serwis odpowiednią
regulację włączonych urządzeń gazowych po odpowietrzeniu i zagazowaniu
instalacji wewnętrznej
Jednocześnie oświadczam, Ŝe instalacja nadaje się do uŜytkowania i napełnienia paliwem
gazowym.
Zgodność w/w danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
---------------------------------------------------------------------( podpis kierownika budowy )