Deklaracja – Zgłoszenie do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej

Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2014/2015
miejscowość, data
Deklaracja – Zgłoszenie
do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej w sezonie 2014/2015
W celu usprawnienia naszej współpracy prosimy o czytelne i prawidłowe
wypełnienie wszystkich pól niniejszej deklaracji
Dane klubu
Pełna nazwa klubu:
Adres klubu:
jaki
Imię i nazwisko prezesa:
Adres boiska:
Data weryfikacji
boiska:
Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z OZPN Sieradz
Imię i nazwisko:
nr tel kom.
adres e-mail:
Na podany przez Państwa adres mailowy OZPN Sieradz będzie przesyłał korespondencję związaną
z prowadzeniem rozgrywek.
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2014/2015
Niniejszym zgłaszam do udziału w rozgrywkach n/w zespoły:
UWAGA: Drużyny seniorów należy podać wg stanu na rundę wiosenną sezonu piłkarskiego 2014/2015.
Lp
Klasa
rozgrywkowa/oznaczenie
UEFA
1
III Liga
2
IV Liga
3
Klasa Okręgowa
Seniorów
4
Seniorzy klasy A
5
Seniorzy klasy B
Ilość
drużyn
Imię i nazwisko
trenera,
nr licencji
Uwagi
DRUŻYNY MŁODZIEŻOWE
O przypisaniu drużyny do właściwej grupy decyduje data urodzenia NAJSTARSZEGO
zawodnika w zgłaszanym zespole.
6
Junior
U 19 A1, rocznik 1996
U 18 A2, rocznik 1997
7
Junior Młodszy
U 17 B1, rocznik 1998
Junior Młodszy
U 16 B2, rocznik 1999
8
Trampkarz
U 15 C1, rocznik 2000
9
Trampkarz młodszy
U 14 C2, rocznik 2001
10
Młodzik
U 13 D1, rocznik 2002
11
Młodzik młodszy
U 12 D2, rocznik 2003
12
Orlik
U 11 E1, rocznik 2004
13
Orlik młodszy
U 10 E2, rocznik 2005
14
Żak
U 9 F1, rocznik 2006
15
Żak młodszy
U 8 F2, rocznik 2007
16
Skrzat
U 7 G1, rocznik 2008
Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2014/2015
Uwagi klubu:
Pouczenie:
Deklaracje prosimy przesyłać na adres:
Okręgowego Związku Piłki Nożnej
98-200 Sieradz
Lokajskiego 1
na adres e-mail [email protected]
lub
faks:43/8224883
.:: Ostateczny termin przesłania Deklaracji – Zgłoszenia do WGiE OZPN w
Sieradzu ustala się do dnia 5 lipca 2014
roku.
.:: Po tym terminie klub/drużna może nie być uwzględniony/a w terminarzu
rozgrywek w sezonie 2014/2015.
.:: W stosunku do drużyny/zespołu, który/a wycofa się z rozgrywek po opublikowaniu
terminarzy /tj
zamieszczeniu ich na stronie www.ozpnsieradz.pl / mogą zostać wyciągnięte
sankcje finansowe określone w
Komunikacie Finansowym ŁZPN.
Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych w serwisie internetowym Okręgowego Związku Piłki Nożnej
w Sieradz oraz na ich przetwarzanie (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr
133,poz 833) przez Okręgowy Związek Piłki Nożnej w Sieradzu w celach umożliwiających właściwe prowadzenie
rozgrywek
Oświadczam że zapoznałem się z pełną treścią niniejszej deklaracji oraz, że dane w niej zawarte są zgodne z prawdą
…........................................................
Kierownik klubu
…........................................................
Prezes Klubu