Deklaracja – Zgłoszenie do rozgrywek
Transkrypt
Deklaracja – Zgłoszenie do rozgrywek
1/4 Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2015/2016 miejscowość, data Deklaracja – Zgłoszenie do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej w sezonie 2015/2016 W celu usprawnienia naszej współpracy prosimy o czytelne i prawidłowe wypełnienie wszystkich pól niniejszej deklaracji Dane klubu Pełna nazwa klubu: Adres klubu: jaki Imię i nazwisko prezesa: Adres boiska: Data weryfikacji boiska: Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z ŁZPN Imię i nazwisko: nr tel kom. adres e-mail: Na podany przez Państwa adres mailowy ŁZPN będzie przesyłał korespondencję związaną z prowadzeniem rozgrywek. Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2015/2016 2/4 Niniejszy formularz należy wypełnić gdy klub nie ma konta Extranet lub zaszła potrzeba uruchomienia dodatkowego konta. Przypominamy że wnioski o uprawnienie zawodników do poszczególnych lig w sezonie 2015/2016 będzie można składać jedynie za pośrednictwem systemu Extranet. Wnoszę o utworzenie konta klubowego w systemie Extranet. Oświadczam że wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe. Imię i nazwisko: Data urodzenia: PESEL: e-mail tel GSM Pouczenie: Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych przez Polski Związek Piłki Nożnej /administratora danych osobowych/ poprzez umieszczenie ich w elektronicznym systemie ewidencji klubów i zawodników, w celu umożliwienia obsługi tego systemu. Pieczęć i podpis prezesa klubu 3/4 Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2015/2016 Niniejszym zgłaszam do udziału w rozgrywkach n/w zespoły: Zespoły III Ligi, IV Ligi, Klasy Okręgowej, Klasy A zostaną dobrane zgodnie z przyjętymi zasadami awansów i spadków określonych w odpowiednich regulaminach. Lp Klasa rozgrywkowa/oznaczenie UEFA 1 Seniorzy klasy B Ilość drużyn Imię i nazwisko trenera, nr licencji Uwagi DRUŻYNY MŁODZIEŻOWE O przypisaniu drużyny do właściwej grupy decyduje data urodzenia NAJSTARSZEGO zawodnika w zgłaszanym zespole. 2 Junior U 19 A1, rocznik 1997 U 18 A2, rocznik 1998 3 Junior Młodszy U 17 B1, rocznik 1999 4 Junior Młodszy U 16 B2, rocznik 2000 5 Trampkarz U 15 C1, rocznik 2001 6 Trampkarz młodszy U 14 C2, rocznik 2002 7 Młodzik U 13 D1, rocznik 2003 8 Młodzik młodszy U 12 D2, rocznik 2004 9 Orlik U 11 E1, rocznik 2005 10 Orlik młodszy U 10 E2, rocznik 2006 11 Żak U 9 F1, rocznik 2007 12 Żak młodszy U 8 F2, rocznik 2008 13 Skrzat U 7 G1, rocznik 2009 14 III Liga Kobiet rocznik 2001 i starsze Uwagi klubu: 4/4 Deklaracja zgłoszeniowa na sezon 2015/2016 Pouczenie: Deklaracje prosimy przesyłać na adres: Łódzki Związek Piłki Nożnej 90-408 Łódź Próchnika 5 na adres e-mail: [email protected] lub faks: 042 634-87-99 .:: Ostateczny termin przesłania Deklaracji – Zgłoszenia do WGiE ŁZPN ustala się do dnia 25 czerwca 2015 roku. .:: Po tym terminie klub/drużna może nie być uwzględniony/a w terminarzu rozgrywek w sezonie 2015/2016. .:: W stosunku do drużyny/zespołu, który/a wycofa się z rozgrywek po opublikowaniu terminarzy /tj zamieszczeniu ich na stronie www.lzpn.org / mogą zostać wyciągnięte sankcje finansowe określone w Komunikacie Finansowym ŁZPN. Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych w serwisie internetowym Łódzkiego Związku Piłki Nożnej oraz na ich przetwarzanie (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz.U. nr 133,poz 833) przez Łódzki Związek Piłki Nożnej w celach umożliwiających właściwe prowadzenie rozgrywek Oświadczam że zapoznałem się z pełną treścią niniejszej deklaracji oraz, że dane w niej zawarte są zgodne z prawdą …........................................................ Kierownik klubu …........................................................ Prezes Klubu