Deklaracja – Zgłoszenie do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej

Deklaracja zgłoszeni
na s
1/4
2016/2017
miejscowość, data
Deklaracja – Zgłoszenie
do rozgrywek mistrzowskich w piłce nożnej w sezonie 2016/2017
W celu usprawnienia naszej współpracy prosimy o czytelne i prawidłowe
wypełnienie wszystkich pól niniejszej deklaracji
Dane klubu
Pełna nazwa klubu:
Adres klubu:
jaki
Imię i nazwisko prezesa:
Adres boiska:
Data weryfikacji
boiska:
Dane osoby odpowiedzialnej za kontakt z ŁZPN
Imię i nazwisko:
nr tel kom.
adres e-mail:
Na podany przez Państwa adres mailowy ŁZPN będzie przesyłał korespondencję
związaną z prowadzeniem rozgrywek.
Deklaracja zgłoszeni
na s
2016/2017
2/4
Niniejszy formularz należy wypełnić gdy klub nie ma konta Extranet lub zasz ła potrzeba
uruchomienia dodatkowego konta.
Przypominamy że wnioski o uprawnienie zawodników do poszczególnych lig w sezonie
2016/2017 będzie można składać jedynie za pośrednictwem systemu Extranet.
Wnoszę o utworzenie konta klubowego w systemie Extranet. Oświadczam że
wszystkie dane zawarte w niniejszym formularzu są prawdziwe.
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
e-mail
tel GSM
Pouczenie:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie podanych w formularzu danych osobowych przez Polski Zwi ązek
Piłki Nożnej /administratora danych osobowych/ poprzez umieszczenie ich w elektronicznym systemie
ewidencji klubów i zawodników, w celu umożliwienia obsługi tego systemu.
Pieczęć i podpis prezesa klubu
Deklaracja zgłoszeni
na s
3/4
2016/2017
Niniejszym zgłaszam do udziału w rozgrywkach n/w zespoły:
Zespoły III Ligi, IV Ligi, Klasy Okręgowej, Klasy A zostaną dobrane zgodnie z przyj ętymi zasadami awansów
i spadków określonych w odpowiednich regulaminach.
Lp
Klasa
rozgrywkowa/oznaczenie
UEFA
1
Seniorzy klasy B
Ilość
drużyn
Imię i nazwisko trenera,
nr licencji
Uwagi
DRUŻYNY MŁODZIEŻOWE
O przypisaniu drużyny do właściwej grupy decyduje data urodzenia NAJSTARSZEGO zawodnika
w zgłaszanym zespole.
2
Junior
U 19 A1, rocznik 1998
U 18 A2, rocznik 1999
3
Junior Młodszy
U 17 B1, rocznik 2000
4
Junior Młodszy
U 16 B2, rocznik 2001
5
Trampkarz
U 15 C1, rocznik 2002
6
Trampkarz młodszy
U 14 C2, rocznik 2003
7
Młodzik
U 13 D1, rocznik 2004
8
Młodzik młodszy
U 12 D2, rocznik 2005
9
Orlik
U 11 E1, rocznik 2006
10
Orlik młodszy
U 10 E2, rocznik 2007
11
Żak
U 9 F1, rocznik 2008
12
Żak młodszy
U 8 F2, rocznik 2009
13
Skrzat
U 7 G1, rocznik 2010
14
III Liga Kobiet
rocznik 2001 i starsze
Dot. Rozgrywek kobiet:
W przypadku zgłaszania drużyny kobiet w kategoriach z punktów 2 – 13, prosz ę w rubryce Uwagi dopisać
„PK”
Deklaracja zgłoszeni
na s
4/4
2016/2017
Pouczenie:
Deklaracje prosimy przesyła ć na adres:
Łódzki Związek Piłki Nożnej
90-408 Łódź
Próchnika 5
na adres e-mail: [email protected]
lub faks: 042 634-87-99
.:: Ostateczny termin przesłania Deklaracji – Zgłoszenia do WGiE ŁZPN
ustala się:
15 maja 2016 roku - dla zespołów IV Ligi
30 maja 2016 roku – pozostałe kluby
.:: Po tym terminie klub/drużna może nie być uwzględniony/a w terminarzu
rozgrywek w sezonie 2015/2016.
.:: W stosunku do drużyny/zespołu, który/a wycofa się z rozgrywek po
opublikowaniu terminarzy /tj zamieszczeniu ich na stronie www.lzpn.org /
mogą zostać wyciągnięte sankcje finansowe określone w Komunikacie
Finansowym ŁZPN.
Wyrażam zgodę na publikację moich danych osobowych w serwisie internetowym Łódzkiego
Związku Piłki Nożnej oraz na ich przetwarzanie (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych, Dz.U. nr 133,poz 833) przez Łódzki Związek Piłki Nożnej
w celach
umożliwiających właściwe prowadzenie rozgrywek
Oświadczam że zapoznałem się z pełną treścią niniejszej deklaracji oraz, że dane w niej zawarte
są zgodne z prawdą
…........................................................
Kierownik klubu
…........................................................
Prezes Klubu