rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego rachunku

Załącznik Nr 5 do „Instrukcji otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla klientów indywidualnych”
WNIOSEK O OTWARCIE RACHUNKU
rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego
rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego Junior
1. Dane personalne Wnioskodawcy
Imiona rodziców:
Wnioskodawca I
<#Wl01.Imiona.............>
<#Wl01.Nazwisko.................>
<#Wl01.Im.ojca> <#Wl01.Im.matki>
Wnioskodawca II
<#Wl02.Imiona.............>
<#Wl02.Nazwisko.................>
<#Wl02.Im.ojca> <#Wl02.Im.matki>
Nazwisko rodowe:
<#Wl01.Nazwisko panieńskie>
<#Wl02.Nazwisko panieńskie>
Nazwisko rodowe matki:
<#Wl01.Nazwisko rodowe matki>
<#Wl02.Nazwisko rodowe matki>
Data i miejsce urodzenia:
<#Wl01.ur.>
urodzenia........>
<#Wl01.Pesel.....>
<#Wl02.ur.>
urodzenia........>
<#Wl02.Pesel.....>
Nazwisko i imię:
PESEL:
Cechy dokumentu tożsamości (seria, numer):
<#Wl01.Miejsce
<#Wl02.Miejsce
<#Wl02.Nr dow.>, <#Wl02.Dow.tozs.
wydany przez.....>
<#Wl02.Pełny
adres..................................>
Adres do korespondencji:
<#Wl01.Nr dow.>, <#Wl01.Dow.tozs.
wydany przez.....>
<#Wl01.Pełny
adres..................................>
<#Adres do korespondencji>
Nr telefonu kontaktowego:
<#Wl01.Nr telef..>
<#Wl02.Nr telef..>
Adres e-mail:
<#Wl01.email....................>
<#Wl02.email....................>
Adres zamieszkania:
2. Dane personalne Przedstawiciela ustawowego1
Nazwisko i imię:
Imiona rodziców:
Nazwisko rodowe:
Nazwisko rodowe matki:
Data i miejsce urodzenia:
PESEL:
Cechy dokumentu tożsamości (seria, numer):
Adres zamieszkania:
Adres do korespondencji:
Nr telefonu kontaktowego:
Adres e-mail:
Proszę/prosimy* o otwarcie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego / oszczędnościowo – rozliczeniowego Junior*
zgodnie z zasadami określonymi w „Regulaminie otwierania i prowadzenia rachunków bankowych dla osób fizycznych”.
Zobowiązuję/zobowiązujemy* się do przekazywania na rachunek oszczędnościowo – rozliczeniowy / oszczędnościowo rozliczeniowy Junior*:
•
1
całości mojego wynagrodzenia wraz z zasiłkami ZUS oraz premii i nagród*
dotyczy rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego Junior
1
•
emerytury (renty)*
•
stypendium*
•
dochodów z tytułu .......................................................*
•
miesięcznych wpłat w minimalnej wysokości ....................................... do …........ – go każdego miesiąca*
Inne warunki: ........................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Oświadczenia Wnioskodawcy /ów /Przedstawiciela ustawowego*:
W związku ze złożonym przez mnie wnioskiem o otwarcie rachunku, oświadczam co następuje:
1. Przyjmuję do wiadomości i akceptuję informację Banku Spółdzielczego w Skoczowie, że:
1) zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r.,
poz. 2135, z późn. zm.) Bank Spółdzielczy w Skoczowie z siedzibą w Skoczowie, przy ul. Objazdowej 10 będzie
administratorem moich danych osobowych;
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie w celu rozpatrzenia niniejszego wniosku oraz zawarcia
i realizacji umowy rachunku.
2. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Skoczowie w celu
reklamy produktów i usług Banku zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.
(tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2135, z późn. zm.).
3. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej
w rozumieniu ustawy o świadczeniu usług drogą elektroniczną z dnia 18 lipca 2002r. (tekst jednolity Dz. U z 2013r. poz. 1422
z późn.zm.), w tym celu wskazuję adres poczty elektronicznej: …........................................................................................................ .
4. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego
Banku przy użyciu telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, Internet), polegającego na otrzymywaniu informacji
handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu /rozwiązaniu Umowy w rozumieniu
ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (tekst jednolity Dz. U z 2014r. poz. 243 z późn. zm.).
5. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia a także prawo
żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych.
6. Wyrażam zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów
złożonych w związku z Wnioskiem o otwarcie rachunku, w celu archiwizacji.
.......................................................
.......................................................
(podpis Wnioskodawcy I)
(podpis Wnioskodawcy II)
<#Miejscowość banku..........>, <#Data...>
(miejscowość, data)
.......................................................
(podpis Przedstawiciela ustawowego)
Oświadczenia Przedstawiciela ustawowego:
1. Wyrażam zgodę na otwarcie rachunku oszczędnościowo – rozliczeniowego Junior i na zawarcie umowy rachunku oraz na zawarcie
umowy o korzystanie z kart debetowych / kart bankomatowych (kart lokalnych) / Usługi biometrii oraz bankowości elektronicznej.
2. Przyjmuję do wiadomości, iż Posiadacz rachunku może dysponować środkami pieniężnymi gromadzonymi na rachunku
oszczędnościowo – rozliczeniowym Junior zgodnie z „Zakresem dysponowania rachunkiem przez Posiadacza rachunku
o ograniczonej zdolności do czynności prawnych (małoletni/częściowo ubezwłasnowolniony)”.
3. Oświadczam, iż zobowiązuję się do naprawienia szkody, jaką poniesie Bank w wyniku niewykonania lub nienależytego wykonania
Umowy przez Posiadacza rachunku.
....................................................... .......................................................
(miejscowość, data)
(podpis Przedstawiciela ustawowego)
Dokumenty i tożsamość osób podpisujących wniosek sprawdzono, podpisy złożono w mojej obecności.
....................................................... ..........................................................
(stempel, podpis pracownika Banku)
właściwe zaznaczyć
*niepotrzebne skreślić
2