docWniosek o rozlożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu
download 
Reklamacja Transkrypt
Wniosek o rozlożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu
Załącznik nr 5 do Instrukcji postępowania windykacyjnego WNIOSEK o rozłożenie na raty, umorzenie, odroczenie terminu płatności długu z tytułu opłat za lokal *) …..................................................................................................................................... 1. Wnioskodawca: Imię i nazwisko ................................................................................................. data i miejsce urodzenia ................................................................................................. nr Pesel ................................................................................................. nr NIP …................................................ / dot. lokali użytkowych / Regon ….................................................. / dot. lokali użytkowych / Telefon ….................................................. 2. Adres zamieszkania: .................................................................................................. 3.Dane lokalu obciążonego długiem: - adres lokalu ….............................................................................................................. - nr ewidencyjny …......................................................................................................... - tytuł prawny do zajmowanego lokalu: …......................................................................... - powierzchnia użytkowa lokalu ….................................................................................... 4. Liczba osób w gospodarstwie domowym .................................. / dot. lokali mieszkalnych / 5. Łączna kwota wydatków na lokal za ostatni miesiąc. - czynsz / odszkodowanie /* - …................................................... - opłaty niezależne od właściciela - …........................................... - inne- …......................................................................................... Załącznik nr 5 do Instrukcji postępowania windykacyjnego 6. Kwota zaległości z tytułu : - czynszu / odszkodowania /* - za okres od ..................... do …..................... .......................... zł. - opłat niezależnych od właściciela - za okres od …..................do …...................... ….......................zł. - odsetek - za okres od ..................... do …..................... .......................... zł. - innych - za okres od ..................... do …..................... .......................... zł. Potwierdza zarządca domu: ............................................... (podpis zarządcy) …………................................. (data i podpis przyjmującego) Niniejszym oświadczam, że wiadoma jest mi łączna kwota zadłużenia w tym jej poszczególnych składników. Składając niniejszy wniosek zostałem poinformowany, że do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające trudności płatnicze co może mieć wpływ na rozpatrzenie sprawy. ...................................................... ( data i podpis wnioskodawcy) *) Niepotrzebne skreślić / do wniosku należy dołączyć : xero umowy najmu lokalu, aktualny aneks czynszowy i dokumenty potwierdzające wysokość dochodów z 3 ostatnich miesięcy /. .................................................................. (imię i nazwisko składającego deklarację) .................................................................. (dokładny adres) ........................................................................... (miejscowość) (data) Załącznik nr 5 do Instrukcji postępowania windykacyjnego Deklaracja o wysokości dochodów za okres ......................................................................................................... (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku) Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób: l. Imię i nazwisko .................................................................................................................. wnioskodawca, data urodzenia………................................................................................................... 2. Imię i nazwisko ………................................................................................................... stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ 3. Imię i nazwisko ………................................................................................................... stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ 4. Imię i nazwisko ………................................................................................................... stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ 5. Imię i nazwisko ………................................................................................................... stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ 6. Imię i nazwisko………................................................................................................... stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ 7. Imię i nazwisko ………................................................................................................... stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ 8. Imię i nazwisko ……………............................................................................................ stopień pokrewieństwa.................................. data urodzenia ........................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Załącznik nr 5 do Instrukcji postępowania windykacyjnego Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły: Lp. Miejsce pracy - nauki Źródła dochodu Wysokość dochodu w zł * 1 2 3 4 Razem dochody gospodarstwa domowego: Średni dochód na l członka gospodarstwa domowego wynosi ....................... zł, to jest miesięcznie ...................... zł. Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji. ............................................ (podpis przyjmującego) ..................................................... (podpis składającego deklarację) * Uwaga : Za dochód uważa się wszelkie przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba że zostały już zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie dożywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy społecznej, jednorazowych świadczeń pieniężnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi pieniężnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pieniężnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007r. Załącznik nr 5 do Instrukcji postępowania windykacyjnego Uzasadnienie do wniosku. / W uzasadnieniu należy dokładnie sprecyzować ilość i ewentualną wysokość rat. / Wnioskuję o : ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................... ( data i czytelny podpis ) Załącznik nr 5 do Instrukcji postępowania windykacyjnego Oświadczenie o uznaniu długu Ja,................................................................................................................................................... zamieszkały prz ul.......................................................................................................................... oświadczam, iż uznaję mój dług wynikający z.............................................................................. ........................................................................................................................................................ wobec ............................................................................................................................................ i zobowiązuję się spłacić całą należność wskazana powyżej w terminie do ................................. ....................................................................................................................................................... .................................................................. / miejscowość, data, własnoręczny podpis dłużnika/
