(formularz zgody - dzieci z mal¿eñstw mieszanych)

…………………..………………..
(miejscowość, data)
Wnoszę o wydanie paszportu /paszportu tymczasowego* mojemu dziecku:
………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)
s/c…………………………, ur. ……………………… w……………………………………,
(imię ojca)
(data urodzenia)
(miejsce urodzenia)
nr aktu urodzenia……………………. sporządzony przez……………………………………,
i oświadczam, iż wyrażam zgodę na wydanie synowi/córce* dokumentu paszportowego.
Matka dziecka:…………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, nr i seria dowodu osobistego, data wydania, wystawca)
…………………………………………………………………………………………………
Ojciec dziecka:…………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko, nr i seria dowodu osobistego, data wydania, wystawca)
…………………………………………………………………………………………………
Jednocześnie świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań
(art. 233 k.k.) oświadczam, iż nie dokonywałem(am) wyboru dla mojego dziecka
obywatelstwa państwa obcego (art. 6 ustawy z 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim,
t. jedn. - Dz.U. z 2001 r., nr 42, poz. 475 ze zm.), zatem syn/córka* posiada obywatelstwo
polskie.
………………………
(podpis matki)
………………………
(podpis ojca)
………………………………………………………………..
(data, podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
*
niepotrzebne skreślić
** Podpis składany jest na oswiadczeniu w obecnosci urzednika w chwili składania wniosku o wydanie dokumentu paszportowego
dla osoby małoletniej w punktach obsługi województwa mazowieckiego