„Przez lądy, morza i oceany… – kraje Płw. Iberyjskiego i
Transkrypt
„Przez lądy, morza i oceany… – kraje Płw. Iberyjskiego i
Powiatowy Ośrodek Doskonalenia Nauczycieli i Doradztwa Metodycznego w Pabianicach Pabianice 95-200, ul. Kazimierza 8, tel. (42) 215-42-42, fax: (42) 215-04-31, e-mail: [email protected], www.podn-pabianice.pl ……………………………………………….. miejscowość, data KARTA ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W WOJEWÓDZKIM KONKURSIE GEOGRAFICZNO –TURYSTYCZNYM 2016/2017 „Przez lądy, morza i oceany… – kraje Płw. Iberyjskiego i województwo łódzkie” NAZWA SZKOŁY, ADRES, TELEFON, E-MAIL: /PIECZĘĆ/ ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… DANE UCZNIÓW: LP. NAZWISKO IMIĘ DATA URODZENIA MIEJSCE URODZENIA NAZWISKO I IMIĘ ORAZ ADRES MAILOWY NAUCZYCIELA GEOGRAFII – OPIEKUNA UCZNIÓW: ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. 1. Oświadczam, że zapoznałam/łem się i akceptuję warunki Regulaminu Konkursu 2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w mniejszym formularzu na potrzeby przeprowadzenia Konkursu zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z póź.zm.) 3. Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie przez PODNiDM w Pabianicach zdjęć zawierających wizerunek dziecka zarejestrowanych podczas konkursu i uroczystości wręczenia nagród. ……………………………………….. (podpis i pieczęć dyrektora) …………………………………….. (podpis nauczyciela) 1