Immunoterapia swoista

T E R A P I A
Immunoterapia swoista
w leczeniu chorób
alergicznych u dzieci
Specific immunotherapy as a part of treatment
of allergic diseases in children
Summary
Due to multifactorial etiopathogenesis of allergy, the treatment of allergic diseases is a complex one. It is
comprised of pharmacotherapy, physiotherapy, avoiding allergen-exposure, psychotherapy and specific
immunotherapy (SIT). As a result of high efficacy of pharmacological treatment, its safety, and a simple
implementation, the pharmacotherapy is a dominant component of complex treatment. SIT, which was
developed in 1911 by Noon and Freenmana, is used less frequently. However, it has a serious advantage
over pharmacotherapy as it allows to influence the natural course of allergic disease.
...............................................
Leczenie chorób alergicznych ze wzglêdów na wieloczynnikow¹ etiopatogenezê jest
leczeniem kompleksowym. Jedn¹ ze sk³adowych tego postêpowania, jest oprócz
farmakoterapii, fizjoterapii , unikania ekspozycji na alergen i psychoterapii, immunoterapia
swoista (SIT) (specific immunotherapy) wprowadzona przez Noona i Freenmana w 1911r.
Dominuj¹ce znaczenie w kompleksowym postêpowaniu ma farmakoterapia, co wynika z
wysokiej skutecznoœci leków nowej generacji oraz bezpieczeñstwa i ³atwoœci jej
stosowania. Rzadziej stosowana SIT posiada jednak istotn¹ przewagê nad leczeniem
farmakologicznym, poniewa¿ istnieje mo¿liwoœæ wp³ywania na naturalny przebiegu
rozwoju choroby atopowej.
J
ej za³o¿eniem jest zmniejszenie wra¿liwoœci
organizmu na ró¿nego rodzaju alergeny
popr zez o dwró ceni e nie praw id³o woœc i
immunologicznych wystêpuj¹cych w chorobach
atopowych .Celem jest zmniejszenie przewagi
aktywnoœci limfocytów Th2 i przywrócenie
dominacji limfocytów Th1 [1].
Zmiany zachodz¹ce w uk³adzie immunologicznym w trakcie immunoterapii obserwowane s¹ na
ró¿nych poziomach. SIT wp³ywa na :
- równowagê miêdzy TH1 /Th2 - alergenowo
swoiste IgE w surowicy krwi,
- oraz alergenowo swoiste przeciwcia³a innych
klas,
- obni¿enie ca³kowitego poz.iomu IgE.,
- os³abienie reaktywnoœci komórek efektorowych
(bazofilów, mastocytów, eozynofilów)
- zmniejszenie uwalniania histaminy i leukotrienów z komórek,
- zmniejszenie migracji eozynofilów i wydalania
ECP
Za istotê wadliwie dzia³aj¹cego uk³adu
immunologicznego w chorobach alergicznych
uwa¿a siê przewagê subpopulacji komórek Th2
i produkowanych przez nie cytokin (Il-4,Il-5,Il-13).
W wyniku skutecznej immunoterapii obserwuje siê
zmianê proporcji cytokin produkowanych przez
limfocyty Th2 i Th1 na korzyϾ profilu Th1.
Klinicznie immunoterapia swoista ma na celu
z³agodzenie alergii w maksymalnie mo¿liwym
Dr n. med.
Alicja
Widerska-Kurzawa
I Katedra Pediatrii
i Kliniki Alergologii
oraz Kardiologii
Dzieciêcej AM
we Wroc³awiu
Kierownik:
Prof. dr hab. med.
Jan Pellar
Prof. dr hab. n. med.
Ryszard Kurzawa
Dr hab. n. med.
Zbigniew Doniec
Klinika Alergologii
i Pneumonologii
Instytutu GruŸlicy
i Chorób P³uc
Oddzia³ Terenowy
w Rabce-Zdrój
Kierownik:
Prof. dr hab. n. med.
Ryszard Kurzawa
stopniu.
Technika immunoterapii swoistej polega na
podawaniu stopniowo wzrastaj¹cych dawek
alergenu co wywo³uje tolerancjê alergenu i
prowadzi do z³agodzenia objawów. Metoda SIT jest
stosowana z powodzeniem w leczeniu :
1. pacjentów uczulonych na jad owadów
b³onkoskrzyd³ych ,
2. pacjentów z alergicznym zapaleniem b³ony
œluzowej nosa wykazuj¹cych nadwra¿liwoœæ na
alergeny py³ków roœlin, roztocza kurzu
domowego, pleœnie.
3. w astmie alergicznej ( z wy³¹czeniem bardzo
ciê¿kich postaci - FEV1 pow. 70% wartoœci
nale¿nej).
4. z alergicznym sezonowym zapaleniem
spojówek przy nadwra¿liwoœci na py³ki traw,
drzew i chwastów.
SIT wymaga stosowania oczyszczonych i standaryzowanych ekstraktów przy jednoczesnym
rygorystycznym przestrzeganiu wskazañ i przeciwwskazañ do odczulania.
Wskazaniami do SIT s¹:
1. ciê¿kie uogólnione reakcje anafilaktyczne
w przypadku nadwra¿liwoœci IgE - zale¿nej na
jady owadów b³onkoskrzyd³ych (osa, pszczo³a,
szerszeñ)
2. alergiczne zapalenie b³ony œluzowej nosa i/lub
spojówek u dzieci, u których leczenie
S³owa kluczowe :
leczenie chorób
alergicznych, swoista
iummunoterapia,
farmakoterapia
Key words :
the treatment of
allergic diseases,
specific
immunotherapy,
pharmacological
treatment
A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 51
T E R A P I A
farmakologiczne niewystarczaj¹co kontroluje
objawy chorobowe, pacjenci którzy odmawiaj¹
farmakoterapii, nie chc¹ przewlekle przyjmowaæ
leków lub u których wystêpuj¹ objawy niepo¿¹dane w wyniku prowadzonej farmakoterapii
3. astma oskrzelowa alergiczna IgE - zale¿na
u dzieci u których przebieg choroby nie jest
dobrze kontrolowany przez karencjê alergenow¹
i leczenie farmakologiczne, pacjenci, u których
wspó³wystêpuj¹ objawy alergiczne ze strony
nosa i oskrzeli, którzy nie chc¹ przyjmowaæ
przewlekle œrodków farmakologicznych oraz
pacjenci u których w trakcie leczenia farmakologicznego wystêpuj¹ objawy niepo¿¹dane.
Przeciwwskazania do immunoterapii swoistej mo¿na
podzieliæ na bezwzglêdne , do których zaliczymy:
- alergiê nie IgE - zale¿n¹,
- ciê¿kie choroby uk³adu kr¹¿enia ,
- choroby autoimmunologiczne ,
- choroby nowotworowe, ,
- przewlek³e choroby zakaŸne (np. gruŸlica)
- brak wspó³pracy z pacjentem oraz
- ciê¿kie postacie astmy oskrzelowej z nieodwracalnymi zaburzeniami badañ
czynnoœciowych uk³adu oddechowego
(FEV1<70% wartoœci nale¿nej),
- stosowanie leków adrenolitycznych.
I wzglêdne , a w tej grupie
- ci¹¿a ,
- wiek poni¿ej 5r¿ ,
- ciê¿ki przebieg chorób alergicznych
- ciê¿kie atopowe zapalenie skóry.
¯eby osi¹gn¹æ skutecznoœæ w SIT musz¹ byæ
spe³nione nastêpuj¹ce warunki: precyzyjne
rozpoznanie uczulaj¹cych alergenów, szczepionka
powinna zawieraæ ma³¹ liczbê alergenów, powinna
byæ dobrze oczyszczona ,i zawieraæ standaryzowane i modyfikowane wyci¹gi alergenów.
Przestrzeganie zasad bezpiecznego odczulania, stosowanie SIT przez 3-5 lat oraz dobra
wspó³praca pacjent- lekarz wp³ywaj¹ na oczekiwane efekty immunoterapii.
Oceniaj¹c retrospektywnie stosowanie immunoterapii swoistej w leczeniu chorób alergicznych
trzeba podkreœliæ dynamikê zmian nastêpuj¹cych
w sposobie podawania szczepionek, bezpieczeñstwie i skutecznoœci nowych preparatów
Ze wzglêdu na sposób podania szczepionki
alergenowej mo¿emy wyró¿niæ tzw. IT klasyczn¹
czyli podskórn¹, najczêœciej stosowan¹ i alternatywn¹.
Alternatywna droga podania to :
- podjêzykowa w postaci kropli,
- doustna w postaci kropli, tabletek, kapsu³ek,
- donosowa w postaci roztworów wodnych lub
proszku
- dooskrzelowa w postaci roztworu wodnego lub
proszku podawana do oskrzeli za pomoc¹
specjalnego dozownika
- dospojówkowa .
Mechanizm dzia³ania SIT po wprowadzeniu
wybran¹ drog¹ preparatu odczulaj¹cego kluczow¹
52 A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5
rolê odgrywa zjawisko anergii czyli utraty zdolnoœci
namna¿ania i produkcji cytokin przez limfocyty Th1
i Th2.
Wykazano, ¿e za wprowadzenie w stan,
uœpienia (anergii) odpowiada IL-10, której stê¿enie
wyraŸnie wzrasta w przebiegu SIT i wywiera
wielokierunkowy wp³yw na uk³ad immunologiczny
pacjenta poddanego odczulaniu.
Coraz bardziej uznawana jest miejsowa
immunoterapia (MIT), której efekt osi¹ga siê za
pomoc¹ podanego lokalnie alergenu. Wywo³uje on
swoist¹ tolerancjê immunologiczn¹ i obni¿a lokaln¹
aktywnoœæ komórek efektorowych w wyniku ich
wyczerpania przez powtarzanie kolejnych dawek
szczepionki odczulaj¹cej.
MIT wydaje siê byæ metod¹ bezpieczniejsz¹,
poniewa¿ d³ugie utrzymywanie siê na œluzówkach
podanego alergenu wi¹¿e siê z woln¹ absorpcj¹
i obróbk¹ alergenu zanim wejdzie on w kontakt
z lokalnymi komórkami immunokompetentnymi.
Bezpieczeñstwo stosowania IT wi¹¿e siê
z uœwiadomieniem mo¿liwoœci wyst¹pienia reakcji
ubocznych (miejscowych i ogólnych) oraz reakcji
wegetatywnych.
Reakcje miejscowe mog¹ wyst¹piæ pod
postaci¹ obrzêku (r. natychmiastowa lub
opóŸniona, ) i tworzenia siê guzków podskórnych
1. Reakcje systemowe to (swêdzenie i zaczerwienienie skory, pokrzywka, obrzêk
naczynioruchowy, nie¿yt nosa, nie¿yt spojówek
i zaostrzenie astmy)
2. Reakcje wegetatywne mog¹ siê objawiaæ
zawrotami g³owy, uczuciem dyskomfortu,
przeczulic¹ i œwi¹dem skóry, hipierwentylacj¹,
czasem nudnoœciami i sk³onnoœciami do
omdleñ.
W przypadku miejscowej immunoterapii
najczêœciej obserwowane objawy to:
- w donosowej katar, podra¿nienie miejscowe i
skurcz oskrzeli,
- w dooskrzelowej - skurcz oskrzeli,
- w podjêzykowej - œwi¹d lub obrzêk warg,
obrzêk twarzy, zapalenie spojówek, nie¿yt
nosa, pokrzywka, obrzêk krtani, œwiszcz¹cy
oddech, ból brzucha,
- w doustnej - nie¿yt nosa, skurcz oskrzeli, ból
brzucha, biegunka, pokrzywka.
Charakterystyka szczepionek alergenowych.
Kolejne wchodz¹ce na rynek preparaty ró¿ni¹
siê rodzajem i budow¹ alergenu a tak¿e pod³o¿em
w którym zawieszone s¹ ekstrakty alergenowe.
Alergoidy i rekombinowane alergeny stanowi¹
du¿y postêp w jakoœci preparatów terapeutycznych.w SIT.[3,4].
Alergoid powstaje w wyniku procesu
modyfikacji chemicznej alergenu w której znaczna
czêœæ epitopów wi¹¿¹cych przeciwcia³a nie jest ju¿
rozpoznawana. W rezultacie alergoid bardzo s³abo
reaguje z przeciwcia³ami IgE i nie indukuje reakcji
alergicznych IgE zale¿nych. Jest natomiast
zachowana immunogennoϾ preparatu czego
dowodem jest jego zdolnoœæ do wywo³ywania
wyraŸnych odpowiedzi swoistych alergenowo
przeciwcia³. Wykazano korzystne zmiany w wytwarzaniu cytokin przez limfocyty Th w trakcie
immunoterapii alergoidem. Wytwarzanie IFN- g
T E R A P I A
gamma po I serii immunoterapii by³o znamiennie
obni¿one w porównaniu z wartoœci¹ wyjœciow¹,
natomiast w II i III roku odczulania wykazano
znamienny wzrost tej cytokiny. W czasie 3-letniego
kursu odczulania stwierdza siê obni¿enie stê¿enia
Il-4 i Il-5 a pamiêtaæ nale¿y ¿e Il-5 jest markerem
limfocytu Th-2 a IFN - ? -markerem limfocytu Th-1
.Po pierwszym roku odczulania odnotowano wzrost
wskaŸnika Il-5/IFN - ? co wynika³o z obni¿enia
IFN - ?. W 2 i 3 roku wskaŸnik ten uleg³ obni¿eniu.
Dane te wskazuj¹ ,¿e zmiana fenotypu z Th2 w kier.
Th1 koreluje z kliniczn¹ popraw¹ po SIT.
Od 1988r rozpoczêto wprowadzaæ do
alergologii metody biologii molekularnej. Powsta³y
rekombinowane alergeny, które s¹ syntetyzowane
przez obcy organizm, wykorzystuj¹cy wprowadzon¹ z zewn¹trz informacjê genetyczn¹.
Z materia³u macierzystego alergenu izoluje siê
koduj¹ce go fragmenty DNA lub fragmenty RNA,
które prze³o¿one s¹ na DNA przy pomocy enzymu
odwrotnej transktyptazy. Tak przygotowany gen
wprowadza siê na komórki np. bakterii, dro¿d¿y ,
owadów, ssaków. Metoda ta pozwala na
uzyskiwanie nieograniczonej iloœci czystej
substancji, której produkcjê zaprogramowano
wybranym komórkom. Mo¿na w ten sposób
uzyskaæ potrzebne p/cia³a, alergeny, cytokiny,
i hormony (np. insulinê). Dziêki mo¿liwoœci dok³adnej analizy struktury alergenu wyodrêbnienie
regionów odpowiedzialnych z a wi¹zanie swoistych
IgE oraz epitopów B i T komórkowych i izolacji
koduj¹cego fragmenty DNA mo¿na obecnie
bardzo precyzyjnie zaprogramowaæ syntezê
alergizuj¹cej izoformy ,która ma wszystkie
w³aœciwoœci naturalnego alergenu o zredukowanym dzia³aniu anafilaktycznym. Poznanie struktury
alergenu pozwoli³o na wyodrêbnienie regionów
odpowiedzialnych za wi¹zanie swoistych IgE oraz
oddzia³uj¹cych na limfocyty T h, tzn. epitopów B iT
komórkowych . Zmiana struktury lub czêœciowe
usuniêcie epitopów B i T komórkowych pozwala na
uzyskanie rekombinowanego alergenu o
zredukowanym potencjale anafilaktycznym.Za
pomoc¹ ró¿nych technik in vitro zbadano
reaktywnoœæ IgE poszczególnych odmian oraz
alergenu naturalnego i rekombinowanego. Obiecuj¹ce by³y odmiany z delecjami sekwencyjnymi
i mutacjami punktowymi, które wywo³ywa³y istotny
spadek reaktywnoœci IgE. Wartoœæ kliniczna tych
cz¹stek jako szczepionek alergenowych wymaga
jednak dalszych badañ .
Adiuwanty
Oprócz udoskonalenia odpowiedzi immunologicznej przez modyfikacjê, standaryzacjê i rekombinacjê antygenu w SIT istotn¹ rolê spe³nia
odpowiednio dobrany adiuwant. Ma on wzmacniaæ
proces immunizacji a jednoczeœnie byæ
bezpieczny. Jego zadanie polega na: prezentacji
antygenu które prowadzi do wzrostu p/cia³
blokuj¹cych ,wytworzeniu antygenu o
przed³u¿onym dzia³aniu w miejscu szczepienia i
powolnym jego uwalnianiu, dzia³aniu noœnikowemu
u³atwiaj¹cemu kontakt z b³on¹ komórek
prezentuj¹cych antygen, dzia³aniu immunostymuluj¹cemu obejmuj¹cemu aktywacjê dope³niacza, syntezê cytokin (IL-1,4,6,INF - ?, (GM-CSF)
aktywacjê limfocytów T, dzia³anie moduluj¹cemu
przez stymulacjê subpopulacji Th1,Th2.
Najczêœciej stosowane adiuwanty w alergologii
to sole glinu, L-Tyrozyna i sole wapnia.
Sole glinu (najczêœciej fosforan lub wodorotlenek glinu - tzw alum) s¹ z powodzeniem
stosowane od ok. 70 lat. Opó¿niaj¹ wch³anianie
szczepionki przez co indukowana jest g³ównie
odpowiedŸ humoralna. Alergia na alum jest rzadka
a manifestuje siê jako reakcja ziarniniakowa.
Szczepionki najlepiej znane i najszerzej stosowane, ³atwo dostêpne w Polsce a oparte na
solach glinu to Alavac, Allergovit i Novo Helisen,
Alusal, Alutard, Catalet T i Perosal. Negatywne
cechy tej grupy stymulowanie odpowiedzi Th2,
odczyny miejscowe i nieodwracalne wi¹zanie
z adiuwantem. L Tyrozyna jest aminokwasem stale
obecnym we krwi. Jako adiuwant opóŸnia
wch³anianie alergenu, wzmacniaj¹c wytwarzanie
IgG i ma wiêksze ni¿ sole glinu w³aœciwoœci do
stymulacji komórek Th1.U¿ywana jest w wielu
py³kowych szczepionkach-Pollinex rye, tree). Jej
negatywn¹ cech¹ jest utrata trwa³a w³asciwoœci po
zamarzniêciu i zwiêkszona lepkoœæ w ni¿szej
temperaturze.
Sole wapnia (g³ fosforan wapnia) s¹ adiuwantem nie tylko szczepionek w alergologii ale
i w szczepionkach p.tê¿cowych BCG, hepatitis B,
p.ciw ¿ó³tej febrze. Wydaje siê ,¿e ma lepsz¹
tolerancjê i ³atwiejsze wch³anianie ni¿ alum. Jego
przewaga bierze siê st¹d ,ze jest naturalnym
sk³adnikiem organizmu czyli mo¿na powiedzieæ ,ze
jest 100% fizjologicznym adiuwantem. Nie
powoduje stymulacji produkcji IgE i w zasadzie nie
wykryto reakcji uk³adowych. Zosta³ wykorzystany
w szczepionkach Phostal , które wypar³y poprzedni
preparat –Alustal oparty na bazie adiuwanta
glinowego skuteczny w py³kowicy, ca³orocznym
nie¿ycie nosa i astmie.
Nowoœci¹ wœród adiuwantow jest MPL-A
(monofosfolipid A). Jest to oczyszczony glikolipid,
nietoksyczny, pochodz¹cy ze œciany komórkowej
Salmonella minnesota i stosowany g³ównie
w szczepionkach py³kowych.
Alergoid py³kowy zmodyfikowany chemicznie
zosta³ zaadsorbowany z MPL do L-tyrozyny.
Modyfikacja zwiêkszy³a bezpieczeñstwo preparatu
przez ograniczenie stymulacji sIgE, bez istotnego
wp³ywu na IgG i komórki T co przynios³o te¿ b
dobre efekty kliniczne.
W ostatnim czasie z du¿¹ nadziej¹ i optymizmem przyjêto szczepionki DNA zawieraj¹ce
adiuwant nukleotydowy. Metoda polega na
podawaniu plazmidu DNA koduj¹cego specyficzny
antygen. W rezultacie dochodzi do modyfikacji
d³ugotrwa³ej odpowiedzi komórkowej i humoralnej
na podany antygen. OdpowiedŸ T1 wyzwolona
przez szczepionki DNA mo¿e modyfikowaæ
reaktywnoœæ typu TH2 co daje du¿e szanse i nadzieje w ukierunkowaniu leczenia astmy i alergii.
Przeprowadzone badania na myszach
wskazuj¹ ,¿e plazmidowe DNA wzmacniaj¹cym
alergen redukuje odpowiedŸ IgE oraz obni¿a i iloœæ
eozynofilów w uk³adzie oddechowym po
prowokacji alergenem.
W fazie doœwiadczeñ jest dobór okreœlonych
epitopów z genomu bakteryjnego, DNA wzmacnia
,w przeciwieñstwie do DNA krêgowców, rozwój
komórek Th1 poprzez produkcjê immunomodula-
A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5 53
T E R A P I A
cyjnych cytokin ( Il12,18,IFN - ?).
Syntetyczne oligodwunukleotydy zawieraj¹ce
niemetylowane motywy, sekwencje CpG (ODNCpG) mog¹ zastêpowaæ plazmidowe bakteryjne
DNA, które wykazuj¹ obni¿on¹ alergogennoœæ.
ODN-CpG po³aczone z antygenem skuteczniej
aktywuj¹ makrofagi, pobudzaj¹ proliferacjê
limfocytów B i silnie stymuluj¹ odpowiedŸ
limfocytów Th1. S¹ nadziej¹ w immunoterapii
z powodu dobrej tolerancji ,stabilnoœci i mo¿liwoœci
podawania p.o.
Dla alergologa i jego pacjenta wa¿ne s¹
perspektywy rozwoju immunoterapii. Aktualnie
prowadzone s¹ badania nad zastosowaniem
mieszaniny genów koduj¹cych syntezê alergenów
w celu osi¹gniêcia poliwalentnej ochrony
antyalergicznej .
Prowadzone s¹ te¿ próby doustnego
stosowania genów na noœniku biopolimerowym,
w terapii alergii pokarmowej.
Planowane s¹ te¿ próby zastosowania genów
moduluj¹cych wytwarzanie i funkcjê cytokin,
genów koduj¹cych TCF i genów kieruj¹cych
antygen na drogê zwi¹zan¹ z antygenami
zgodnoœci tkankowej MHCII.
Badania strukturalne w biologii molekularnej
zwróci³y uwagê na homologiê szeregu alergenów
inhalacyjnych i pokarmowych, a wiêc na pod³o¿e
alergii krzy¿owej, istotnego problemu w alergologii.
Wymagane s¹ wieloletnie badania ,które bêd¹
zapewne modyfikowane w miarê poznawania
wszystkich czynników wywo³uj¹cych choroby
alergiczne.
Praktyczne metody SIT
Dotychczasowe schematy SIT polegaj¹ na
podawaniu w odstêpach 1-2 tygodniowych
wzrastaj¹cych dawek alergenów. Klasyczna droga
podania to iniekcje podskórne. Jednoczeœnie id¹c
naprzeciw oczekiwaniom i odczuciom pacjentów
opracowano szczepionki z zastosowaniem innych
dróg podania- donosow¹, dooskrzelow¹, doustn¹
i doustn¹ podjêzykow¹. Ich skutecznoœæ
w porównaniu z metod¹ klasyczn¹ nie jest do
koñca udokumentowana, choæ dotychczasowe
prace wskazuj¹ na bardzo du¿¹ biodostêpnoœæ
i szybkoœæ wch³oniêcia alergenu do kr¹¿enia
w metodzie podjêzykowej i donosowej.[11,12] Aby
SIT by³o skuteczne wymagana jest odpowiednio
wysoka dawka szczepionki tzn. dawka stosowana
w fazie podtrzymuj¹cej powinna zawieraæ 5-20 ug
g³ównego alergenu i dawka ca³kowita
(kumulacyjna ) - dobrana indywidualnie dla danego
pacjenta.
W zwi¹zku z trudnoœci¹ osi¹gniêcia
odpowiedniej dawki ca³kowitej coraz czêœciej
sk³aniamy siê do leczenia ca³orocznego py³kowicy,
Zal et¹
SIT
ca³ oro czn ej jes t wiê ksz a
skutecznoœæ spowodowana wiêksz¹ dawk¹
kumulacyjn¹ i wiêksze bezpieczeñstwo leczenia z
powodu braku fazy indukcyjnej .Wady s¹
postrzegane g³ownie przez pacjentów .S¹ to
–wiêksze koszty , wiêksze nara¿enie na stres przy
liczniejszych injekcjach i d³ugotrwa³e leczenie.
Rozwa¿na decyzja zastosowania SIT powinna byæ
podjêta z uwzglêdnieniem ciê¿koœci choroby,
organu zajêtego i alergenu uczulaj¹cego.
Najlepsze efekty SIT uzyskiwano w odczulaniu na
54 A L E R G I A 2 ( 2 4 ) / 2 0 0 5
jady owadów b³onkoskrzyd³ych, py³ki roœlin i roztocza kurzu domowego.
Wiek pacjentów poddanych SIT to 5 - 45 r.¿,
przy czym u ma³ych pacjentów nale¿y rozwa¿yæ ze
wzglêdu na stres inn¹ alternetywn¹ drogê podania
(np. podjêzykowo) [13].
Pacjenci powy¿ej 50 r.¿ wykazuj¹ gorsz¹
odpowiedŸ na SIT.
Monitorowanie skutecznoœci IS najczêœciej
opiera siê na punktowej ocenie objawów,
zapotrzebowanie na leki, pomiarach PEFR u pacjentów z astm¹ oskrzelow¹, ocenie subiektywnej
dokonywanej przez pacjenta jak i prowadz¹cego
lekarza. Pomocne mog¹ byæ równie¿ nieswoiste
i swoiste testy ekspozycyjne.
W grupie dzieci najbardziej korzystnym ze
sposobów podania jest aplikowanie przez œluzówki
a szczególnie jeœli jest po³¹czone z po³ykaniem
szczepionki. Poza kontaktem ze œluzówk¹ jamy
ustnej i reakcj¹ miejscow¹ wywiera ona wp³yw na
uk³ad limfatyczny przewodu pokarmowego
Czas trwania nie powinien byæ krótszy ni¿ 3 lata
(optymalnie 5 lat). Jest to najkrótszy czas na
wzmocnienie tolerancji alergenu uzyskanej dziêki
SIT. Decyzjê o zaprzestaniu odczulania podejmuje
lekarz prowadz¹cy na podstawie oceny osi¹gniêtej
skutecznoœci klinicznej i laboratoryjnej Odst¹pienie
od SIT podejmuje siê po rocznej obserwacji jeœli
nie dochodzi do wyraŸnej poprawy klinicznej.
Wg EAACI/WHO wœród elementów oceny
klinicznej powinny znaleŸæ siê:
- indywidualna ocena ,
- notowanie dolegliwoœci objawów chorobowych
w skali punktowej, (-objawy kliniczne ze strony
uk³adu oddechowego, nosa i oczu w czasie
doby),
- ocena zmiennoœci PEFR, zapotrzebowanie na
leki p.astmatyczne,
- ocena nieobecnoœci w szkole i w pracy z powodu choroby dziecka,
- liczba hospitalizacji z powodu zaostrzeñ
choroby podstawowej,
- ocena jakoœci ¿ycia w skali punktowej,
- metody laboratoryjne oceny skutecznoœci SIT:
narz¹dowe próby prowokacyjne, badanie
dro¿noœci nosa i oskrzeli, badanie
nadreaktywnoœci oskrzeli, testy skórne oraz
badania in vitro
- stê¿enie ca³kowite i asIgE, wybranych cytokin,
stopieñ aktywacji komórek zapalnych.
Na zakoñczenie nale¿y przypomnieæ, ¿e
immunoterapia swoista w przypadku odczulania na
jad owadów b³onkoskrzyd³ych mo¿e byæ
prowadzona tylko w warunkach szpitalnych
natomiast w pozosta³ych wskazaniach w gabinecie
zabiegowym i dobrze wyposa¿onej poradni
alergologicznej. Powinien prowadziæ j¹ alergolog,
który odpowiada za przebieg leczenia. Nie nale¿y
nigdy wykonywaæ injekcji w domu pacjenta ani
w gabinecie prywatnym nie dysponuj¹cym
zestawem p/wstrz¹sowym. Zawsze bowiem
musimy liczyæ siê z wyst¹pieniem uogólnionej
reakcji anafilaktycznej.
!
Piœmiennictwo na str. 15