Upoważnienie/ pełnomocnictwo

UPOWAŻNIENIE/PEŁNOMOCNICTWO
Imię i nazwisko/ firma*
Adres zamieszkania/ siedziba*
–
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr ulicy
Nr domu
udziela(m) niniejszym upoważnienia
na czas**:
nieokreślony
określony – od dnia
–
–
do dnia
Data (dd-mm-rrrr)
–
–
Data (dd-mm-rrrr)
Pani/Panu
zamieszkałej(emu)
Imię i nazwisko
–
Miejscowość
Kod pocztowy
legitymującej(emu) się
Ulica
seria
Nr ulicy
Nr domu
numer
Rodzaj dokumentu
wydanym przez
Nazwa organu wydającego
do:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
–
Miejscowość
Data (dd-mm-rrrr)
–
Czytelny podpis lub pieczęć firmowa,
pieczątki imienne i podpisy* osób udzielających upoważnienia
* dotyczy spółek prawa handlowego – w tym przypadku upoważnienie musi być podpisane przez osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z aktualnym odpisem z Krajowego
Rejestru Sądowego lub przez pełnomocników ustanowionych przez te osoby
** właściwe zaznaczyć
Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49,
kapitał zakładowy: 86 352 300,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102