Formularz wniosku - Dom Kultury

DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
WNIOSEK NA ORGANIZACJĘ PROJEKTU KULTURALNEGO
TYTUŁ PROJEKTU
(nazwa zadania/hasło wydarzenia
POMYSŁODAWCA/WNIOSKODAWCA
IMIĘ I NAZWISKO
MIEJSCE ZAMIESZKANIA
TELEFON KONTAKTOWY
ADRES E-MAIL
GRUPA/ORGANIZACJA/ZESPÓŁ
(wypełnij to pole, jeżeli jesteś
członkiem jakiegoś zespołu, z którym
chcesz wspólnie zrobić projekt)
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
OPIS PROJEKTU
GRUPA DOCELOWA
(postaraj się scharakteryzować odbiorców/uczestników Twojego projektu: Do kogo skierowany
jest ten projekt? Dlaczego akurat do tych osób? Przewidywana liczba odbiorców/uczestników?
Na ile i w jaki sposób projekt zaktywizuje i zintegruje społeczność lokalną?)
Kulturalny
Artystyczny
RODZAJ PROJEKTU
(zaznacz X, możesz
zaznaczyć kilka
podpunktów
jednocześnie)
Rekreacyjny
Edukacyjny
Turystyczny
Integracyjny
Inny (jaki?):
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
CEL PROJEKTU
(możesz wymienić je w punktach lub napisać kilka zdań o tym, dlaczego chcesz zrobić swój
projekt, czemu ma on służyć, na jakie potrzeby społeczności odpowiada)
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
TREŚĆ PROJEKTU
(czyli po prostu rodzaj streszczenia, charakterystyki Twojego projektu: Jak go sobie wyobrażasz?
Na czym będzie polegać? Jakie planujesz działania? Kto będzie zaangażowany w realizację
działań? W jakim terminie chcesz zrealizować projekt? Czy będzie to wydarzenie jednorazowe,
czy cykl wydarzeń/spotkań/warsztatów? Jak wyobrażasz sobie promocję projektu?
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
OCZEKIWANE REZULTATY
(Co powstanie w ramach Twojego projektu:
- wartości materialne (np. publikacja, wystawa, spotkanie);
- wartości niematerialne (np. podniesienie stanu świadomości nt. bogactwa lokalnej kultury?)
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
KOSZTORYS PROJEKTU
(spróbuj wypisać w punktach, na co będą potrzebne pieniądze – postaraj się też podać, mniej
więcej, wysokość wydatków)
Nazwa wydatku
Ilość
Cena
Ze środków
projektu
Ze środków
własnych
SUMA
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015
DOM KULTURY+ INICJATYWY LOKALNE 2015
Niniejszym oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z treścią regulaminu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są
prawdziwe;
- wniosek nie ma charakteru komercyjnego;
- w kosztorysie przedstawiono wyłącznie wydatki konieczne do zrealizowania projektu.
………………………………………….………
(podpis wnioskodawcy)
Wypełniony i podpisany wniosek należy złożyć osobiście w Domu Kultury – Pomnik Czynu
Bojowego Kleeberczyków, Wola Gułowska 68, 21-481 Wola Gułowska do 8 maja 2015 r. do
godziny 1800 (decyduje data wpływu!).
Jeżeli masz kłopot z wypełnieniem wniosku, nie wiesz, co wpisać, skontaktuj się z nami tel.
25 755 02 15, 500 229 774!
Chętnie pomożemy oraz wspólnie popracujemy nad Twoim pomysłem.
Dofinansowano ze środków Narodowego Centrum Kultury w ramach programu Dom Kultury+ Inicjatywy lokalne 2015