KARTA ZGŁOSZENIA II Powiatowy Przegląd Zespołów Weselnych

KARTA ZGŁOSZENIA
II Powiatowy Przegląd Zespołów Weselnych
Zalew Żółtańce, 13 lipca 2014 r.
(Proszę wypełniać dużymi literami)
I.
NAZWA ZESPOŁU
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
II. SKŁAD ZESPOŁU:
Imię i Nazwisko
Wiek
Instrument/wokal
1. …………………………………………………………………………. ……………………… ………………………………………………
2. …………………………………………………………………………. ……………………… ………………………………………………
3. …………………………………………………………………………. ……………………… ………………………………………………
4. …………………………………………………………………………. ……………………… ………………………………………………
5. …………………………………………………………………………. ……………………… ………………………………………………
6. …………………………………………………………………………. ……………………… ………………………………………………
III. Inne potrzeby techniczne (do uzgodnienia):
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IV.
UTWORY ZGŁOSZONE DO PREZENTACJI ( czas prezentacji maks. 20 min)
Tytuł
V.
Autor tekstu
Autor muzyki
1. ……………………………………………………
…………………………………………………… …………………
2. ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………
3. ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………
4. ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………
5. ……………………………………………………
…………………………………………………… …………………..
6. ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………
INFORMACJA O ZESPOLE (zainteresowania, osiągnięcia, itp.)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
VI. KONTAKT ( telefon komórkowy, email, adres)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
"Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w Karcie Zgłoszenia dla potrzeb organizacji I Powiatowego
Przeglądu Zespołów Weselnych" (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; Dz. U. z 2002r. Nr
101, poz. 926 z póź. zm.)."
(data i podpis uczestnika)