2016.12.05 Formularz PZD

Pojedyncze Zlecenie Dystrybucji - PZD
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i wypełnić drukowanymi literami)
1. Zleceniodawca Usługi Dystrybucyjnej (ZUD):
3. Wniosek dotyczy
PZDS
PZDR
PZDR na okres rozruchu technologicznego
zmiany mocy umownej dla punktu wyjścia od dnia:
Nazawa firmy / Imię i nazwisko
zmiana z:
kWh/h
na:
kWh/h
ustalenia mocy umownej po rozruchu technologicznym:
Nr Umowy o świadczenie usług dystrybucji paliwa gazowego
na:
kWh/h
od dnia:
zmiana typu PZD z PZDS na PZDR z mocą umowną
Kod ZUP (określony w umowie przesyłowej z OPG Gaz-System)
2. A. Dane punktu wyjścia:
TAK
aktualizacja danych
kWh/h
od dnia:
zmiana typu PZD z PZDR na PZDS w grupie taryfowej
NIE
od dnia:
uruchomienie usług do nowoprzyłączonego punktu wyjścia
uruchomienie usług do istniejącego punktu wyjścia
zmiana terminu obowiązywania PZD
PZD na czas nieokreślony
ID punktu wyjścia
Nr urzadzenia pomiarowego
Nr przelicznika/ rejestratora
Grupa taryfowa ESV Wisłosan
PZD na czas określony
do dnia:
Wstrzymanie dostaw paliwa gazowego (zwłoka z zapłatą, inne 1))
1)
Wznowienie dostaw paliwa gazowego (uregulowanie zadłużenia, inne )
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Zakończenie dostaw paliwa gazowego w dniu
Nr lokalu
(określić przyczynę zakończenia dostaw)
UWAGI:
2. B. Dane odbiorcy:
aktualizacja danych w umowie kompleksowej
nowa umowa kompleksowa
przepisanie umowy
osoba fizyczna
osoba prawna
NIP / PESEL
REGON
Nazawa firmy / Imię i nazwisko
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Telefon
Adres e-mail
Nr lokalu
2. C. Adres do korespondencji:
Gmina
Miejscowość
Ulica
Nr domu
Kod pocztowy
Poczta
Nr lokalu
1) Właściwe podkreślić
str. 1 / 2
4. Parametry dostawy paliwa gazowego w punkcie wyjścia
4.1
kolejne PZDR w punkcie wyjścia
4.2
Moc umowna
4.3
kWh/h
Ilości roczne (bieżący rok gazowy):
4.4
Ilości roczne (kolejny rok gazowy):
aktualizacja danych
Miesiąc
Ilość [kWh]
aktualizacja danych
Miesiąc
Ilość [kWh]
Miesiąc
Ilość [kWh]
Miesiąc
Październik
Kwiecień
Październik
Kwiecień
Listopad
Maj
Listopad
Maj
Grudzień
Czerwiec
Grudzień
Czerwiec
Styczeń
Lipiec
Styczeń
Lipiec
Luty
Sierpień
Luty
Sierpień
Marzec
Wrzesień
Marzec
Wrzesień
Ilość [kWh]
5. Oświadczenia ZUD:
Oświadczam, iż zgodnie z Instrukcją Ruchu i Eksploatacji sieci przesyłowej OGP Gaz - System S.A. posiadam status ZUP i zapewnionejest dostarczanie
paliwa gazowego do wirtualnego punktu wejścia do systemu dystrybucyjnego ESV Wisłosan Sp. z o.o.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa,
również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec przedsiębiorstwa gazowniczego.
6. Załączniki do wniosku:
Miejscowość, data
Wypełnia ESV Wisłosan Sp. z o.o.
Status PZD:
Numer wniosku
Data wpłynięcia wniosku
Grupa taryfowa ESV Wisłosan Sp. z o.o.
Moc przyłączeniowa [kWh/h]
PZD zatwierdzone
PZD odrzucone
Sprawdził
Zatwierdził
str. 2 / 2