Wniosek PZD

Pojedyncze Zlecenie Dystrybucji - PZD
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i wypełnić drukowanymi literami)
1. Zleceniodawca Usługi Dystrybucyjnej (ZUD):
PZDR krótkoterminowe:
PZDR miesięczne:
od dnia uruchomienia dostaw,
od dnia
do dnia
Nazwa firmy / imię i nazwisko
Nr Umowy o świadczenie usług dystrybucji paliwa gazowego
Ilość miesięcy obowiązywania
PZDR dobowe:
Kod ZUP (określony w umowie przesyłowej z OGP Gaz-System)
2. A. Dane punktu wyjścia:
aktualizacja danych
od dnia uruchomienia dostaw,
od dnia
ID punktu wyjścia
Nr urządzenia pomiarowego
Nr przelicznika/rejestratora
do dnia
Grupa taryfowa PSG Sp. z o.o.
Ilość dni obowiązywania
PZDR na okres rozruchu technologicznego 1,
Miejscowość
Gmina
określony termin rozruchu technologicznego:
Ulica
Nr domu/lokalu
od dnia uruchomienia dostaw,
Kod pocztowy
2.
Poczta
od dnia
B. Dane Odbiorcy:
aktualizacja danych
do dnia
Nazwa firmy / imię i nazwisko
NIP / PESEL
Ilość miesięcy obowiązywania
PZDR związane ze szczególnymi warunkami
świadczenia usługi dystrybucji:
REGON
od dnia uruchomienia dostaw,
Kraj
od dnia
Miejscowość
Gmina
do dnia
Ulica
PZD – usługa dystrybucji zwrotnej,
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
usługa wirtualnej dystrybucji zwrotnej (PZDWZ)
Poczta
usługa dystrybucji zwrotnej (PZDZ)
Telefon, adres e-mail
2.
od dnia uruchomienia dostaw,
C. Adres do korespondencji:
od dnia
Kraj
do dnia
Miejscowość
Gmina
Ulica
PZDP na zasadach przerywanych:
PZDP miesięczne:
Nr domu/lokalu
Kod pocztowy
od dnia uruchomienia dostaw,
Poczta
od dnia
3. Wniosek dotyczy:
PZD długoterminowe:
do dnia
PZD na czas nieokreślony,
Moc umowna przerywana [N:KK]
od dnia uruchomienia dostaw,
od dnia
PZD na czas określony
od dnia uruchomienia dostaw,
od dnia
do dnia
1
Zgodnie z aktualnie obowiązującą Taryfą OSD, okres rozruchu technologicznego
nie może być dłuższy niż 3 miesiące.
aktualizacji istniejącego PZDR:
zmiana mocy umownej dla punktu wyjścia z
[N:KK] na
ustalenie mocy umownej po rozruchu technologicznym na
[N:KK ], od dnia
[N:KK], od dnia
zmiana typu PZD:
z PZDS na PZDR z mocą umowną
[N:KK], od dnia
z PZDR na PZDS w grupie taryfowej
, od dnia
zmiana terminu obowiązywania PZD:
PZD na czas nieokreślony,
PZD na czas określony, do dnia
zakończenie realizacji PZD (windykacja, inne) 2, w dniu
wstrzymanie dostarczania paliwa gazowego (windykacja, inne) 3, od dnia
wznowienie dostarczania paliwa gazowego (windykacja, inne) 4, w dniu
aktualizacja danych od dnia
4. Parametry dostawy paliwa gazowego w punkcie wyjścia:
kolejne PZDR w punkcie wyjścia 5
4.1.
4.2. Moc umowna 6
[N:KK]
4.4. Ilości roczne (kolejny rok gazowy) 7:
aktualizacja danych
4.3. Ilości roczne (bieżący rok gazowy):
aktualizacja danych
Miesiąc
Ilość [N:K ]
Miesiąc
Miesiąc
Ilość [N:K]
Ilość [N:K]
Miesiąc
Październik
Kwiecień
Październik
Kwiecień
Listopad
Maj
Listopad
Maj
Grudzień
Czerwiec
Grudzień
Czerwiec
Styczeń
Lipiec
Styczeń
Lipiec
Luty
Sierpień
Luty
Sierpień
Marzec
Wrzesień
Marzec
Wrzesień
Ilość [N:K]
5. Oświadczenia ZUD:
Oświadczam, iż zgodnie z Instrukcją Ruchu i Eksploatacji Sieci Przesyłowej OGP Gaz-System S.A. posiadam status ZUP i zapewnione jest dostarczanie paliwa
Lw
Polskiej Spółki Gazownictwa sp. z o.o.
gazowego do wirtualnego punktu wejścia do obszaru dystrybucyjnego E
Oświadczam, iż zapewnione jest dostarczanie paliwa gazowego o odpowiednich parametrach do punktu/punktów wejścia do obszaru dystrybucyjnego:
- E zasilanego ze stacji regazyfikacji
ELNG ,
GPP,
- podsystemu gazu propan-butan-powietrze
B/P,
- podsystemu gazu propan-butan-rozprężony
- podsystemu gazu ziemnego zaazotowanego
Lw,
- podsystemu gazu ziemnego zaazotowanego
- podsystemu gazu koksowniczego
,
- innego niż wskazane powyżej
,
Ls,
lub pobór z punktu wyjścia rewers (WZ)
.
6. Załączniki/uwagi do wniosku:
7. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność
przewidzianą w przepisach prawa, również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec przedsiębiorstwa gazowniczego.
Miejscowość, data
Podpis i pieczęć osoby uprawnionej do reprezentowania Wnioskodawcy
Właściwe podkreślić
Właściwe podkreślić
Właściwe podkreślić
5
Zaznaczyć w przypadku gdy jest to kolejne PZDR w punkcie wyjścia. Ponadto nie później niż 3 dni przed rozpoczęciem realizacji PZDR należy przekazać do OSD sposób
alokacji paliwa gazowego,
6
Nie dotyczy PZDR na okres rozruchu technologicznego.
7
Dotyczy tylko nowych PZD zgłaszanych po 10 marca (tj. po złożeniu ZZZ na kolejny rok gazowy).
2
3
4
- 2/3 -
.
Wypełnia PSG sp. z o.o.
Numer wniosku:
Data wpłynięcia wniosku:
Uwagi:
Grupa taryfowa PSG sp. z o.o.:
Moc przyłączeniowa:
[N:KK]
(dla PZDR na okres rozruchu technologicznego)
Status PZD:
PZD zatwierdzone
PZD odrzucone
Sprawdził
Zatwierdził
- 3/3 -