Dziecko (Child): Rodzice (Parents): Wymagania (Checklist): FORMA

Parafia Św. Maksymiliana Kolbe
4260 Cawthra Road
Mississauga, ON
L4Z 1V8
Tel.: (905) 848-2420
Fax.: (905) 279-4274
www.kolbe.ca
[email protected]
FORMA REJESTRACYJNA PROGRAMU DOBRY PASTERZ
Good Shepherd Catechism Registration Form
Rok (Year) 2015
Dziecko (Child):
Nazwisko / Last name
_________________________________________________________
Imiona / First Name(s)
_________________________________________________________
Adres / Address
_________________________________________________________
Data urodzenia i wiek.
(Birth Date, Age)
_____________________________________ , ___________________
Miesiac/ Month Dzień/ Day Rok/Year
Wiek/Age
Alergie / Allergies
_________________________________________________________
Inne Informacje
(Other Information)
_________________________________________________________
Rodzice (Parents):
Matka (Mother)
Ojciec (Father)
Imie i Nazwisko
(First and Last Name)
___________________________ ___________________________
Tel. Domowy
(Home Phone)
___________________________
___________________________
Tel. Komórkowy
(Cell Phone)
___________________________
___________________________
Email
___________________________ ___________________________
Czy rodzice są zarejstrowani w parafii?
(Are you registered with our parish?)
__ Tak (Yes)
__ Nie (No)
Proszę zaznaczyć do której grupy rejestrowane jest dziecko.
(Pleae indicate the group you wish to register your child into.)
PONIEDZIALEK (MONDAY)
SOBOTA (SATURDAY)
 1 GRUPA (GROUP)
 2 GRUPA (GROUP)
 3 GRUPA (GROUP)
 4 GRUPA (GROUP)
WIEK (AGE) 3 - 4
WIEK (AGE) 4 - 6
WIEK (AGE) 3-4
WIEK (AGE 4 – 6)
godz. 10.00 - 11.00
(from 10 am. to 11am.)
godz. 11.00 - 12.00
(from 11 am. to 12am.)
godz. 13.00 - 14.00
(from 1 pm. to 2 pm.)
godz. 14.00 - 15.00
(from 2 pm. to 3 pm.)
Wymagania (Checklist):
__ Kompletnie wypełniona forma rejestracyjna (Completed registration form)
__ Opłata (Registration Fee) $80.00 __gotówka/cash
__czek/cheque