ankieta medyczna (mężczyzna)

ANKIETA MEDYCZNA (MĘŻCZYZNA)
Nazwisko i imię (imiona):
numer PESEL (w przypadku obcokrajowców seria i numer dokumentu tożsamości): Data urodzenia:
Adres miejsca zamieszkania:
Wiek:
Miejscowość urodzenia:
Dane fenotypowe:

Wzrost: ……………...................................................................................................................................................................................

Waga: …………….....................................................................................................................................................................................

Kolor oczu: …………….............................................................................................................................................................................

Kolor włosów: ……………........................................................................................................................................................................

Struktura włosa (proste, kręcone, falowane): ……………........................................................................................................................

Budowa ciała: …………….........................................................................................................................................................................

Rasa: …………….......................................................................................................................................................................................

Pochodzenie etniczne: ……………...........................................................................................................................................................

Grupa krwi:……………………………...........................………… (potwierdzona przez: ………………........……........................………………………...)
Powód zgłoszenia:
1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................................................................…………………....
Posiadane dzieci:
 nie posiada
 posiada - rok urodzenia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..............……………………………………………………..
Choroby przebyte i współistniejące:
JEDNOSTKA CHOROBOWA
TAK (od kiedy)
NIE
NIE WIEM
 Choroby autoimmunologiczne
 Choroby serca (zawał, zaburzenia rytmu, kardiomiopatie)
 Choroby krwi (skłonności do krwawień, siniaków)
 Małopłytkowość
 Choroby płuc (astma, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma, gruźlica,
pylica, zapalenie płuc)
 Choroby układu pokarmowego ( choroba wrzodowa, zapalenie ,
nieswoiste choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego)
 Choroby wieku dziecięcego
F. MOP 2-1/1
 różyczka
 świnka
 ospa
 odra
 inne
 różyczka
 świnka
 ospa
 odra
 inne
data aktualizacji: 02.11.2015 r.
 różyczka
 świnka
 ospa
 odra
 inne
1
ANKIETA MEDYCZNA (MĘŻCZYZNA)
Nazwisko i imię (imiona):
 Choroby wątroby (stłuszczenie, marskość, naczyniaki)
 Wirusowe zapalenie wątroby
 inne
 ostre/PRZEWLEKŁA/ANTYGENEMIA Hbs
 typ A
 typ B
 typ C
 typ A
 typ B
 typ C
-------------------------- tak
-------------------------- nie
 Choroby urologiczne (zapalenie nerek, kamica, trudności w oddawaniu
moczu
 Cukrzyca, typ ........../ dna moczanowa/ porfiria
 Choroby tarczycy (wole obojętne, nadczynność, choroba Hashimoto)
 Choroby gruczołów piersiowych
 Schorzenia psychiczne (depresja, choroba afektywna dwubiegunowa,
schizofrenia, zaburzenia lękowe, próby samobójcze, samookaleczenie,
zaburzenia nerwicowe)
 Choroby układu kostnego (choroby kręgosłupa, zmiany w stawach,
osłabienie mięśni)
 Choroby genetyczne/ choroby genetyczne w
rodzinie
 Choroby reumatyczne (RZS, toczeń rumieniowaty układowy, ZZSK,
zespół Sjögrena)
 Inne choroby/choroby o nieznanej etiologii
……………………………………………………………………………………………...…………………
……………………………………………………………………………..…………………………..…….
.....................................................................................................................
.
 Nowotwory złośliwe
 narządów płciowych
 przebyte
 leczone
 inne ………………………………………
 Transfuzje
Uczulenia:
Uczulenia na leki:
 Dotychczasowe leczenie niepłodności
 Leczenie hormonalne
F. MOP 2-1/1
Jakie leki: ……………………………………….................................................…………………….
data aktualizacji: 02.11.2015 r.
2
ANKIETA MEDYCZNA (MĘŻCZYZNA)
Nazwisko i imię (imiona):
.................................................................................................................................
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy:
 Czy był poddawany zabiegom
medycznym, w czasie których
dochodziło do naruszenia ciągłości
tkanek (pobieranie krwi, iniekcje,
kroplówki/transfuzje,
punkcje/biopsje, szczepienia, zabiegi
operacyjne) oraz czy wykonywane
były badania endoskopowe
(gastroskopia, rektoskopia,
sigmoidoskopia, kolonoskopia, inne)?
 Tak
 Nie
Jakie: ………………………………………………………........................................................... Data: ..............................................
………………………………………………………...............................................…………………… ……………………………………………..……
………………………………….................................................………………………………………
……………………………………………………
………………………………….................................................………………………………………
……………………………………………………
 Czy korzystał z usług specjalistów: stomatologa (ekstrakcje zębów, usuwanie kamienia nazębnego, inne), okulisty  Tak
(usuwanie ciała obcego, inne), laryngologa (punkcja zatok, inne), innych?
 Nie
 Czy poddawana była zabiegom niemedycznym, w czasie których mogło dojść do naruszenia ciągłości tkanek:
kosmetyczka (manicure, pedicure, przekłuwanie uszu, tatuaże, zabiegi dermokosmetyczne), fryzjer
(golenie/skaleczenie brzytwą, żyletka, inne), innym?
 Nie
 Tak
Inne możliwości infekcji:
 kontakt z HIV/AIDS/HCV/HBV
 Tak
 Nie
Data
Jaki: ………………………………………………………………………………………………...…..
………………………………………………………………………………………………………………
 kontakt z krwią i tkankami osób trzecich
 Tak
 Nie
Data
Jaki: …………………………………………………………...………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Czy w ciągu ostatnich miesięcy obserwowano u pacjenta wzrost
aminotransferaz lub kliniczne cechy uszkodzenia wątroby?
 Tak
 Nie
Data
Jakie: …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywała Pani w krajach Afryki, Azji,
Ameryki Południowej?
 Tak
 Nie
Data
OPERACJE
Rok
F. MOP 2-1/1
Rodzaj
Dokumentacja T/N
data aktualizacji: 02.11.2015 r.
3
ANKIETA MEDYCZNA (MĘŻCZYZNA)
Nazwisko i imię (imiona):
POBYT W SZPITALU
Rok
Przyczyna
Dokumentacja T/N
UŻYWKI
DIETY
WYWIAD RODZINNY I ŚRODOWISKOWY
Palenie tytoniu
 Bez wykluczeń
Rodzice, rodzeństwo, dziadkowi, krewni
 Nie
 Z wykluczeniem ……………………………………….
 Nowotwory ……………………………………….
 Inne ………………………………………………………….
 Cukrzyca, typ ……………………………………..
SPORT
 Wady wrodzone ………………………………..
 alkohol
 Regularnie
 Choroby genetyczne………………………………..
 narkotyki
 Rekreacyjnie
 Choroby tarczycy ……………………………….
 dopalacze
 Okazjonalnie
LEKI:
 Tak
Ile lat ………………………
Liczba papierosów dziennie ………….
Inne używki:
 Tak
 Nie
Jakie?.......................................................................
Wszystkie powyżej podane przeze mnie dane są prawdziwe zgodnie z moją najlepszą wiedzą, a ich prawdziwość potwierdzam
złożonym poniżej własnoręcznym podpisem.
podpisano w …………….................……...................…....….....…..…. (miasto)
w siedzibie kliniki w dniu ………………..................………… r.
czytelny podpis pacjenta ……………….……..........................……..........
F. MOP 2-1/1
data aktualizacji: 02.11.2015 r.
4