Trwale nastepstwa wysiekowego zapalenia ucha w wieku dzieciecym

234
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
7UZDïHQDVWÚSVWZDZ\VLÚNRZHJR]DSDOHQLDXFKDZZLHNXG]LHFLÚF\P
Long term sequelae of otitis media with effusion during childhood
(OĝELHWD+DVVPDQQ3R]QDñVND$UWXU*RěG]LHZVNL0DïJRU]DWD3LV]F]%RĝHQD6NRWQLFND
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
,QWURGXFWLRQ Otitis media with effusion is the most common cause of
KHDULQJORVVLQFKLOGUHQDQGP\ULQJRWRP\ZLWKW\PSDQRVWRP\WXEHLQVHUWLRQLVUHFRPPHQGHGSURFHGXUHWRGHDOZLWKWKHSUREOHP7KHREMHFWLYHRI
the present study was to determine the results of treatment, incidence and
SUHYDOHQFHRIPLGGOHHDUVHTXHODHDQGKHDULQJUHVXOWVDPRQJFKLOGUHQZLWK
FKURQLFRWLWLVPHGLDZLWKHIIXVLRQZKRUHFHLYHGVWDQGDUGWUHDWPHQWZLWK
W\PSDQRVWRP\WXEHV
0DWHULDODQGPHWKRGV7KHJURXSRISDWLHQWVWUHDWHGE\W\PSDQRVWRP\
WXEHVLQVHUWLRQLQWKH\HDUVļZDVUHHYDOXDWHGDIWHUPHDQSHULRGRI
IROORZXS\HDUV$WWKHFRQWUROH[DPLQDWLRQYLGHRRWRVFRS\DQGDXGLRORJLF
H[DPLQDWLRQVZHUHSHUIRUPHG$XGLRORJLFDODVVHVVPHQWFRQVLVWHGRIW\PSDQRPHWU\DQGSXUHWRQHWKUHVKROGVRIDLUDQGERQHFRQGXFWLRQ
5HVXOWV5HFXUUHQWRWLWLVPHGLDZLWKHIIXVLRQUHTXLULQJWXEHLQVHUWLRQRFFXUUHG
GXULQJIROORZXSSHULRGLQRISDWLHQWV$WWKHFRQWUROH[DPLQDWLRQ
RIFKLOGUHQKDGDQRQJRLQJRWLWLVPHGLDRUYHQWLODWLRQWXEHLQSODFHRUW\PSDQLF
PHPEUDQHSHUIRUDWLRQ0RVWFRPPRQW\PSDQLFPHPEUDQHDEQRUPDOLW\ZHUH
IRFDODWURSK\RIHDUVDQGP\ULQJRVFOHURVLVIROORZHGE\UHWUDFWLRQSRFNHWVRISDUVĠDFFLGDDQGWHQVD0HDQSXUHWRQH
DXGLRPHWULFWKUHVKROGZHUHVLJQLğFDQWO\KLJKHULQHDUVZLWKW\PSDQLFPHPEUDQH
DEQRUPDOLW\E\WKHGLIIHUHQFHGLGQRWH[FLGHG%+/LQHDUVZLWKIRFDODWURSK\
DQGP\ULQJRVFOHURVLVDQGG%+/LQHDUVZLWKUHWUDFWLRQSRFNHWV
&RQFOXVLRQV$VWKHSHUFHQWDJHRIUHFXUUHQFHVDIWHUW\PSDQRVWRP\WXEHV
insertion are not uncommon prolonged period of follow up of those children
LVUHFRPPHQGHG$OWKRXJKYHQWLODWLRQWXEHVKDYHSURYHQYHU\HIIHFWLYHLQ
LPSURYLQJKHDULQJLQVKRUWWHUPWKH\KDYHQRWSURYHQHIIHFWLYHLQSUHYHQWLQJ
ORQJWHUPVHTXHODHRIW\PSDQLFPHPEUDQHDQGVRPHGHJUHHRIKHDULQJORVV
7KHGHFLVLRQDERXWVXUJLFDOWUHDWPHQWVKRXOGEHWDNHQFDXWLRXVO\WDNLQJLQWR
DFFRXQWWKHFKDQFHRIVSRQWDQHRXVUHVROXWLRQ
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL']LHFLÚFHM
8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJRZ%LDï\PVWRNX
.LHURZQLN(+DVVPDQQ3R]QDñVND
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
(OĝELHWD+DVVPDQQ3R]QDñVNDļJïöZQ\EDGDF]
SU]HZRGQLF]ÈFD]HVSRïXDXWRUöZQDSLVDïD
LbSU]\JRWRZDïDSUDFÚGRGUXNX
$UWXU*RěG]LHZVNLļZ\NRQDïEDGDQLDSU]\JRWRZDï
Z\QLNLGRDQDOL]\VWDW\VW\F]QHM
0DïJRU]DWD3LV]F]ļZ\NRQDïDEDGDQLD
%RĝHQD6NRWQLFNDļQDG]RURZDïDZ\NRQDQLHEDGDñ
E\ïDRGSRZLHG]LDOQD]D]DQOL]ÚVWDW\VW\F]QÈ
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLbQD]ZLVNR(OĝELHWD+DVVPDQQ3R]QDñVND
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL']LHFLÚFHM
XO:DV]\QJWRQD
%LDï\VWRN
WHOID[
e-mail SHGRUO#XPZEHGXSO
+DVïDLQGHNVRZHZ\VLÚNRZH]DSDOHQLDXFKDQDVWÚSVWZDGUHQDĝZHQW\ODF\MQ\
XSRĂOHG]HQLHVïXFKX
.H\ZRUGVRWLWLVPHGLDZLWKHIIXVLRQVHTXHODHW\PSDQRVWRP\WXEHKHDULQJORVV
Wysiękowe zapalenie ucha, najczęstsza przyczyna
upośledzenia słuchu w wieku przedszkolnym, cechuje
się dużą tendencją do samoistnego ustępowania. Długotrwale utrzymujący się wysięk może jednak spowodować trwałe zmiany w strukturze błony bębenkowej,
a w dalszej konsekwencji przewlekłe zapalenie ucha. Od
lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku myringotomia z założeniem rurek wentylacyjnych jest uznanym sposobem
leczenia wysiękowego zapalenia ucha (WZUŚ). Jednak
wskazania do jego stosowania zmieniają się w czasie wraz
z napływem informacji o związanych z nim skutkach
i spodziewanych korzyściach [1-3]. Celem tego sposobu
leczenia jest natychmiastowe uzyskanie poprawy słuchu,
skrócenie czasu trwania choroby i zapobieganie jej nawrotom, jak również trwałym zmianom w obrębie ucha
środkowego. Pierwszy z tych celów osiągany jest z całą
pewnością natychmiast po zabiegu i utrzymuje się przez
okres utrzymywania się drenażu, czyli około 6 miesięcy
[4]. Istnieje jednakże wiele kontrowersji odnośnie tego,
czy drenaż wentylacyjny zapobiega nawrotom i trwałym
następstwom wysiękowego zapalenia ucha. Ponadto coraz
większą uwagę zwraca się na negatywne skutki samego
drenażu dla stanu błony bębenkowej i w konsekwencji
słuchu. Celem przedstawianej pracy jest analiza odległych
wyników leczenia wysiękowego zapalenia ucha.
0DWHULDïLbPHWRG\ND
W latach 1999–2001 leczono w Klinice Otolaryngologii
Dziecięcej w Białymstoku 337 dzieci z powodu przewle2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela.,¥UHGQLHSURJLVïXFKXGE+/Zb]DOHĝQRĂFLRG]PLDQVWZLHUG]DQ\FKZbEïRQLHEÚEHQNRZHM
6WDQXFKDLbEïRQ\EÚEHQNRZHM
OLF]EDXV]X
&]ÚVWRWOLZRĂFL+]ĂUHGQLD
F]\QQ\SURFHV
Q PLHMVFRZDDWURğDLOXE
P\ULQJRVNOHUR]DQ NLHV]HñUHWUDNF\MQD
Q EH]]PLDQZ]LHUQLNRZ\FK
Q NRQWUROD
Q kłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego. U dzieci
tych wykonywano myringotomię laserową (OtoLAM, ESC/
Sharplan, Tel Aviv) z założeniem rurek wentylacyjnych
typu Shah o średnicy wewnętrznej 1,15 (Demed, Mikołów). Wskazaniem do wykonania zabiegu było:
– utrzymywanie się wysięku przez okres co najmniej
trzech miesięcy,
– zmiany wziernikowe błony bębenkowej odpowiadające WZUŚ,
– krzywa typu C2 lub B w badaniu tympanometrycznym,
– niedosłuch typu przewodzeniowego z rezerwą ślimakową większą niż 20 dB,
– w przypadkach jednostronnego WZUŚ wskazaniem
do zabiegu było utrzymywanie się wysięku powyżej 6
miesięcy lub obecność zmian strukturalnych błony bębenkowej (kieszenie retrakcyjne, atelektazje).
Większość chorych pozostawała pod opieką Poradni
Przyklinicznej do okresu zakończenia leczenia. W roku
2007 zostali oni zaproszeni na badania kontrolne. Spośród 337 leczonych na badania zgłosiło się 97 (28,8%)
chorych. 82 (84,5%) z nich leczonych było z powodu
obustronnego wysiękowego zapalenia ucha środkowego, a 15 (15,5%) jednostronnego. Oceniano 177 uszu
ponieważ dwoje uszu z grupy obustronnego WZUŚ wyłączono ze względu na współistniejący istotny niedosłuch
odbiorczy. Średni wiek w czasie hospitalizacji wynosił
6,1 (±2,3), zakres 1–16 lat, mediana 6 lat. Średni wiek
w czasie badania kontrolnego 14,1 (±2,7), zakres 9–23
lata, mediana 14 lat. Średni okres obserwacji 7 lat. Na
podstawie dostępnej dokumentacji medycznej i wywiadu
od rodziców wypełniano ankietę dotyczącą przebiegu
chorób uszu i stosowanego leczenia.
U dzieci objętych badaniem wykonano badanie laryngologiczne wziernikowe, badanie wideootoskopowe
z wykonaniem dokumentacji zdjęciowej, jak również
dokładnym opisem i klasyfikacją stwierdzanych zmian.
Przeprowadzono również ocenę audiologiczną:
– audiometria impedancyjna (Zodiac 901, Madsen),
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
– audiometria tonalna progowa (Midimate 622,
Madsen).
Grupę kontrolną stanowiło 21 dzieci otologicznie
zdrowych (42 uszu). Średni wiek 14,8 (±2,2), zakres
10–17 lat, mediana 15
Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej UMwB na wykonanie badań. Wszyscy chorzy, a w przypadku niepełnoletności, również ich rodzice wyrazili pisemną zgodę
na badania.
Do obliczeń statystycznych wykorzystano test nieparametryczny U Manna-Whitneya.
:\QLNL
Dzieci, u których drenaż zakładano z powodu obustronnego wysiękowego zapalenia ucha, były młodsze. Średni
wiek chorych z obustronnym WZUŚ w chwili rozpoczęcia
leczenia wynosił 5,8 lat (±1,9), zakres 1–12, mediana 6
lat, z jednostronnym – 7,3 lat (±3,6), zakres 3–16 lat, mediana 7 lat (p=0,0007). U 94 (97%) dzieci równocześnie
z założeniem drenażu wykonano adenoidektomię. Dziesięcioro dzieci (12,2%) (7-obustronnie, 3-jednostronnie)
z obustronnym WZUŚ oraz 9 (60%) z jednostronnym
WZUŚ miało w okresie poprzedzającym założenie drenażu wykonaną myringotomię. Średni czas utrzymania
rurek wentylacyjnych po zabiegu wynosił 8,7 (± 4,0)
miesiąca (mediana 8).
Nawroty choroby po wypadnięciu rurek wentylacyjnych obserwowano u 20 (24,4%) dzieci z obustronnym
i 3 (20%) z jednostronnym WZUŚ. Wielokrotne (3 lub
więcej) nawroty obserwowano u 9 (8,73%) dzieci, jednego
z jednostronnym WZUŚ (drenaż 3x) i ośmiorga z obustronnym, przy czym u 2 był to nawrót w obu uszach
(drenaż 4x), a u 6 jednostronny (drenaż 3x).
W chwili badania kontrolnego u 17 (16,5%) chorych,
w 25 (14,1%) uszach stwierdzono utrzymywanie się wysiękowego zapalenia ucha lub zmiany wymagające dalszego
leczenia. U 8 z nich dotyczyły one obu uszu, u dziewięciu
235
236
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
0
Ubytek słuchu (dB)
5
10
grupa kontrolna
bz
a/m/a+m
ka/ktg
czynny proces
15
20
25
30
0,25
0,5
1
2
3
4
6
8
Częstotliwość (Hz)
Ryc. 1.¥UHGQLHSURJLVïXFKXZb]DOHĝQRĂFLRG]PLDQVWZLHUG]DQ\FKZbEïRQLH
EÚEHQNRZHM
jednego. Obserwowane zmiany to: nadal utrzymany
drenaż – 4 (2,3%) uszy, trwała perforacja 1 (0,6%) ucho,
krzywa B lub C2 w pozostałych 20 uszach. W 16 z tych
uszu stwierdzono obecność kieszeni retrakcyjnych.
Najczęściej obserwowaną zmianą była miejscowa
atrofia 67,2% uszu i myringoskleroza 39,5%. Kieszenie
retrakcyjne w części wiotkiej błony bębenkowej stwierdzono w 29,9% uszu, a w części tylno-górnej błony bębenkowej w 9,6% uszu. W 82 uszach (46,3%) obserwowane
zmiany: myringoskleroza, miejscowa atrofia błony lub
obie mogą być następstwem drenażu. W 54 (30,5%)
uszach stwierdzono kieszenie retrakcyjne będące efektem
długotrwałego wysięku; często współistniejące z myringosklerozą i/lub atrofią błony bębenkowej.
Wyniki słuchowe oceniano odrębnie w czterech następujących grupach wyróżnionych na podstawie zmian
wziernikowych, które porównano z grupą kontrolną
(n=42):
– grupa z czynnym procesem (n=25),
– miejscowa atrofia i/lub myringoskleroza (n=78),
– kieszenie retrakcyjne (n=38),
– bez zmian wziernikowych (n=36).
Analizując wyniki badania tympanometrycznego,
nie stwierdzono korelacji pomiędzy nimi, a obrazem
wziernikowym. Statyczna podatność błony bębenkowej
w przypadkach kieszeni retrakcyjnych cechowała się
bardzo dużym zakresem od 0,02 do 4,08 daP, a średnia
wartość była istotnie wyższa niż w grupie kontrolnej
– odpowiednio 0,97 i 0,69 daP. Jednakże średnia podatność w uszach, w których nie obserwowano zmian
wziernikowych, była podobna jak w grupie z kieszeniami
retrakcyjnymi i wynosiła 0,98 daP (zakres 0,3–2,7 daP).
Wyniki badania audiometrycznego tonalnego przedstawiono w tabeli I i na rycinie 1. W grupach bez czynnego
procesu zapalnego (tympanometria A+C1) niezależnie od
rodzaju zmian w obrębie błony bębenkowej progi słuchu
dla przewodnictwa powietrznego mieściły się w normie
(do 20 dB ubytku słuchu).
Różnice średnich progów słuchu w grupie z atrofią
i myringosklerozą w zakresie częstotliwości 0,25–8 kHz
nie przekraczały 5 dB (średnio 4 dB) w stosunku do grupy kontrolnej, a w przypadku kieszeni retrakcyjnych 6,5
dB (średnio 5 dB). Różnice te były statystycznie istotne
we wszystkich częstotliwościach. W uszach bez zmian
wziernikowych stwierdzono statystycznie istotne podwyższenie progów słuchu jedynie w niskich częstotliwościach
250, 500 i 1000 Hz. w porównaniu z grupą kontrolną.
Progi słuchu w poszczególnych częstotliwościach w grupach ze zmianami w błonach bębenkowych były również
istotnie wyższe niż w grupie bez zmian wziernikowych
w częstotliwościach powyżej 1000 Hz.
2PöZLHQLH
Celem zakładanego drenażu wentylacyjnego jest doprowadzenie powietrza do przestrzeni ucha środkowego
w sytuacjach, kiedy na skutek dysfunkcji trąbki słuchowej
nie dochodzi do tego naturalną drogą. Zakłada się, że
zniesienie ujemnego ciśnienia w uchu i usunięcie zalegającego wysięku poprawi czynność trąbki słuchowej, a poza
tym umożliwi normalizację zmienionej zapalnie błony
śluzowej ucha i ograniczy jej zdolności wydzielnicze.
Pozwalałoby to na uniknięcie nawrotów wysiękowego
zapalenia ucha i ich trwałych następstw.
Wśród badanych przez nas chorych u 23,7% obserwowano nawrót choroby po wypadnięciu drenażu, a u 16,5%
choroba utrzymywała się nawet po 7-letnim okresie obserwacji. W wykonanych poprzednio badaniach stwierdzono
nawroty u 21% dzieci po myringotomii klasycznej z założeniem drenażu w okresie obserwacji wynoszącym średnio
2,3 lata i u 10% dzieci po myringotomii laserowej z założeniem drenażu w okresie obserwacji średnio 1,4 roku
[5]. W materiale przedstawionym przez Zielnik-Jurkiewicz
i wsp. [6] 17,7% chorych wymagało powtórnego drenażu,
a w czasie kontroli po 4–10 latach po zabiegu stwierdzono
WZUŚ u 6,2%, nieżyt trąbki słuchowej u 7,1%, a perforację
błony bębenkowej u 5,3%. Schilder i wsp. [7] stwierdzili
17,8% nawrotów do wieku 7–8 lat wśród dzieci leczonych
drenażem w wieku przedszkolnym. W grupach chorych,
u których drenaż zastosowano w młodym wieku, < 3
roku życia odsetek nawrotów był znacznie wyższy – 56%
[8]. Valtonen i wsp. [9] uważają, że założenie drenażu we
wczesnym wieku (poniżej 17 miesiąca życia) nie w pełni
zapobiega występowaniu WZUŚ w wieku późniejszym.
Podczas 14-letniej obserwacji stwierdzono, że prawie 60%
dzieci wymagało powtórzenia zabiegu, a u 3,8% konieczny był w tym czasie większy zabieg otochirurgiczny [10].
Wyniki te wskazują, że istnieje grupa dzieci, u których
drenaż nie przynosi trwałego wyleczenia. Wiele wskazuje,
że przyczyną kolejnych nawrotów wysiękowego zapalenia
ucha są utrzymujące się dysfunkcje trąbki słuchowej [11].
W prezentowanych badaniach jedynie w 36 uszach
(20,3%) podczas badania kontrolnego nie stwierdzono
zmian błony bębenkowej. W opublikowanych dotychczas
badaniach odsetek ten wahał się od 21% do 44,5% [6,
12, 13]. Zmiany obserwowane na błonach bębenkowych
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
w przebiegu wysiękowego zapalenia ucha mogą być wynikiem zarówno samej choroby, jak i zastosowanego
leczenia drenażem wentylacyjnym. Pełne rozróżnienie
między nimi nie jest możliwe, niemniej jednak badania
porównawcze między uszami leczonymi i nieleczonymi
pozwalają na stwierdzenie, które ze zmian występują
częściej po leczeniu. Jak wynika z przedstawionego poniżej przeglądu piśmiennictwa, miejscowa atrofia i tympanoskleroza są częściej efektem stosowanego leczenia,
natomiast kieszenie retrakcyjne powstają niezależnie,
w następstwie samego schorzenia [4, 13-18].
Miejscowa atrofia była najczęściej stwierdzaną przez
nas zmianą struktury błony bębenkowej. Podobnie
oceniają częstość występowania tych zmian Schiller
i wsp. [7] – 68%. Zgodnie z danymi zebranymi przez
Rosenfeld’a [19] częstość występowania miejscowej atrofii
jest niższa wynosi 13–25%. Kay i wsp. [16] na podstawie
metaanalizy licznych publikacji stwierdzili, że drenaż
zwiększa ryzyko miejscowej atrofii 1,7-krotnie w stosunku do uszu kontrolnych, a Maw i Bowden [14] w grupie
chorych poddanych 10-letniej obserwacji obserwowali ten
typ zmian około 5-krotnie częściej w uszach leczonych
drenażem niż nieleczonych.
Zmiany o charakterze myringosklerozy obserwowano w 39,5% uszu, co odpowiada danym podawanym
w piśmiennictwie – 40% (11-59%) [13, 16, 17, 19]. Schiller i wsp. [7] obserwowali zmiany tympanosklerotyczne
w 48% uszu po wykonanej tympanostomii w stosunku
do 4% uszu nieoperowanych, a Tos i Stangerup [15]
analogicznie w 59 i 13%. Drenaż wentylacyjny zwiększa
ryzyko rozwoju tych zmian 3,5 krotnie [16]. W badaniach
wykonanych przez Maw [20] stwierdzono narastanie
zmian tympanosklerotycznych w okresie 2–3 lat po zabiegu, po którym to okresie ulegały one stabilizacji.
Odsetek zmian wzrastał przy powtórnym drenażu. Po
jednorazowym założeniu drenażu wynosił 37–39% uszu,
a 47–49%, jeżeli drenaż zakładany był więcej niż jeden
raz. Wzrostowi częstości występowania tych zmian przy
wielokrotnym drenażu nie towarzyszyło narastanie ich
ciężkości. W uszach nieleczonych myringosklerozę obserwowano jedynie u 2,8% [20]. Wg Giebink i wsp. [21],
tympanoskleroza występuje istotnie częściej u dzieci
operowanych w starszym wieku i tych z dodatnim wywiadem rodzinnym dotyczącym zapaleń ucha.
Zmiany o typie kieszeni retrakcyjnych części wiotkiej
błony bębenkowej obserwowano w blisko 30% uszu.
W krótszym okresie obserwacji wynoszącym 2,5 lat
kieszenie w części wiotkiej stwierdzano w 19% uszu [5].
Sederberg-Olsen i wsp. [22] ten typ retrakcji obserwowali
w 18% uszu (w większości były to kieszenie o niskim
stopniu zaawansowania), a Maw i Bowden [14] w 16%.
Li i wsp. [23] stwierdzili łagodne zmiany retrakcyjne
w części wiotkiej w 23% uszu, a bardziej zaawansowane
w kolejnych 12%. Tos i Poulsen [24] obserwowali patologiczne zmiany w części wiotkiej błony bębenkowej
w 34,3% uszach leczonych drenażem wentylacyjnym, ale
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
jedynie 4,4% z nich to kieszenie zaawansowane III i IV
stopnia. Odsetek uszu ze zmianami w części wiotkiej
błony bębenkowej zwiększał się z wiekiem dziecka od
10% w wieku 5–6 lat do 65% w wieku 15–20 lat. Istotną
zależność stwierdzono również pomiędzy obecnością
zmian w części wiotkiej i napiętej błony bębenkowej [24].
Kieszenie retrakcyjne w części tylno-górnej błony bębenkowej obserwowano w 9,6% leczonych uszu. W literaturze zmiany te opisywane są pod różnymi określeniami,
co utrudnia porównanie wyników. Sederberg-Olsen i wsp.
[22] obserwowali je w 26% uszu, przy czym w 10% były
one zaawansowane (incudopexia). W metaanalizie Kay
i wsp. [16] częstość występowania tych zmian oceniana
jest na 3,1%. Li i wsp. [23] opisują zmiany retrakcyjne
w części napiętej jako samą retrakcję, którą obserwowano
w 12% uszu i retrakcję z atrofią, co może odpowiadać kieszeniom retrakcyjnym u 28% uszu po leczeniu drenażem.
Szereg publikacji wskazuje na brak pozytywnego
wpływu stosowanej tympanostomii na ustępowanie
zmian retrakcyjnych [5, 14, 17, 23]. Maw i Bawden [14]
stwierdzili kieszenie części napiętej błony bębenkowej
u 17% dzieci nieleczonych i 15% leczonych i analogicznie
kieszenie w części wiotkiej u 40% i 36%. Zaawansowane
kieszenie stanowiły 1–2% uszu zarówno leczonych, jak
i nieleczonych. Według Maw [20] istnieje wyraźna zależność pomiędzy czasem trwania choroby, a rozwojem
kieszeni retrakcyjnych bez względu na to, czy stosowano
drenaż, czy nie. Może to wyjaśniać fakt rzadszego występowania tych zmian u młodszych dzieci.
Opinie na temat wpływu przebytego zapalenia ucha
i jego leczenia na stan słuchu są podzielone. Część badaczy uważa, że pozostają one bez wpływu na stan słuchu
[9, 19]. W wielu pracach stwierdzono jednak, że przebyty
drenaż wentylacyjny powoduje niewielkie podwyższenie
progu słuchu rzędu 0,6-8 dB HL [13, 15, 18]. Istnieją
również kontrowersje co do korelacji pomiędzy zmianami
błony bębenkowej a wynikami badań audiometrycznych.
W krótkim okresie obserwacji, 2-3 lata, nie stwierdzono
zależności pomiędzy stanem błony bębenkowej a słuchem [13]. Po dłuższym okresie obserwacji obserwowano
istotne pogorszenie słuchu w uszach ze zmianami błony
bębenkowej, ale różnice były niewielkie zwykle około 5
dB HL, bez istotnego znaczenia klinicznego [10, 14, 23,
25]. Wśród badanych przez nas chorych stwierdziliśmy,
że różnica pomiędzy grupą bez zmian wziernikowych
a kontrolną była ograniczona jedynie do niskich częstotliwości, ale w grupach ze zmianami wziernikowymi różnice
progów słuchu wynosiły od 5 do 6,5 dB HL w stosunku
do grupy kontrolnej.
W świetle przedstawianych wyników wydaje się, że
przyjęte w 2004 roku wspólnie przez Amerykańską
Akademię Otolaryngologii, Pediatrii i Lekarzy Ogólnych
zalecenia ograniczające stosowanie drenażu są w pełni
uzasadnione. W zaleceniach tych przyjęto, że u dzieci
bez dodatkowych schorzeń wpływających na przebieg
choroby decyzja o założeniu drenażu może być podjęta
237
238
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
przy wysięku z towarzyszącym niedosłuchem utrzymującym się przez okres przynajmniej 4 miesięcy. Tym
bardziej, że dotychczasowe doświadczenia nie wykazały,
aby wysiękowe zapalenie ucha przebyte w młodym wieku
wiązało się z upośledzeniem rozwoju mowy i intelektualnego dziecka [2, 4, 26, 27]. Dzieci poniżej 3 roku życia
uczęszczające do żłobka, dzieci czteroletnie i starsze
z progiem słuchu na poziomie 25 dB HL i wyższym w obu
uszach utrzymującym się przynajmniej 12 tygodni mogą
odnieść największą korzyść z założonego drenażu [26].
Na wcześniejszym drenażu mogą zyskiwać również dzieci
z opóźnieniem rozwoju mowy, języka i postępów w nauce,
zaburzeniami zachowania, jak również te z odbiorczym
upośledzeniem słuchu.
12. Chodynicki S, Łazarczyk B. Wyniki leczenia wysiękowego
zapalenia ucha środkowego u dzieci drenażem jamy bębenkowej. Otolaryngol Pol. 1999; 53(1): 79-81.
13. Johnston LC, Feldman HM, Paradise JL, Bernard BS, Colborn DK, Casselbrant ML i wsp. Tympanic membrane abnormalities and hearing levels at the ages of 5 and 6 years
in relation to persistent otitis media and tympanostomy
tube insertion in the first 3 years of life: a prospective study
incorporating a randomized clinical trial. Pediatrics. 2004;
114(1): 58-67.
14. Maw AR, Bawden R. Tympanic membrane atrophy, scarring,
atelectasis and attic retraction in persistent, untreated otitis
media with effusion and following ventilation tube insertion.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1994; 30: 189-204.
15. Tos M, Stangerup S-E. Hearing loss in tympanosclerosis
3,¥0,(11,&7:2
1.
Rosenfeld RM, Culpepper L, Doyle KJ, Grundfast KM, He-
3.
16. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympa-
tis media with effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;
nostomy tube sequelae. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;
17. Schilder AGM. Assessment of complications of the condition
stomy tubes (grommets)? A personal evidence-based review.
and of the treatment of otitis media with effusion. Int J Pe-
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008; 72: 731-736.
diatr Otorhinolaryngol. 1999; 49, Suppl. 1: S247-S251Maw
Skarżyński H, Zawadowski J, Niemczyk K, Balcerzak J.
AR. Development of tympanosclerosis in children with otitis
Drenaż zewnętrzny w przewlekłym wysiękowym zapaleniu
media with effusion and ventilation tubes. J Laryngol Otol.
47( 6): 525-528.
6.
Pless IB, Beauregard Y. Long-term sequelae of ventilation
liamson I. Grommets (ventilation tubes) for hearing loss as-
tube insertion for the treatment of otitis media with effusion
sociated with otitis media with effusion in children (review).
and recurrent acute otitis media. W: Lim DJ, Bluestone CD,
The Cochrane Library. Issue 1, 2005. Chichester, UK: John
Casselbrant M, Klein JO, Ogra PL, red. Recent advances in
8.
19. Rosenfeld RM, Isaacson GC. Tympanostomy tube care and
togenezy i leczenia wysiękowego zapalenia ucha środkowe-
consequences. W: Rosenfeld RM, Bluestone CD, red. Eviden-
go. Akademia Medyczna w Białystoku; 2003.
ce-based otitis media. Hamilton: B.C. Decker Inc.; 1999. s.
Zielnik-Jurkiewicz B, Olszewska-Sosińska O, Rakowska M.
315-336.
Odległe wyniki leczenia drenażem wentylacyjnym przewle-
20. Maw AR. Development of tympanosclerosis in children with
kłego wysiękowego zapalenia ucha środkowego. Otolaryngol
otitis media with effusion and ventilation tubes. J Laryngol
Otol 1991; 105: 614-617
Schilder AG, Zielhuis GA, Haggard MP, van den Broek P.
21. Giebink GC, Daly KA, Lindgren B, Hunter LL, Westover D,
Long-term effects of otits media with effusion: otomicrosco-
Grant S, Le CT. Seven-year prospective study of tympanic
pic findings. Am J Otol. 1995; 16(3): 365-372.
membrane pathology after tympanostomy tube treatment of
Daly KA, Hunter LL, Lindgren BR, Margolis M, Giebink S.
chronic otitis media with effusion. W: Lim DJ, Bluestone
Chronic otitis media with effusion sequelae in children tre-
CD, Casselbrant M, Klein JO, Ogra PL, red. Recent advances
ated with tubes. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;
129: 517-522.
9.
otitis media. Hamilton: B.C. Decker; 1996. s. 373-375.
Skotnicka B. Rozprawa habilitacyjna. Wybrane aspekty pa-
Pol. 2006; 60(2): 181-185.
7.
1991; 105: 614-617.
18. Stenstrom RJ, Bernard PAM, Feldman W, Durieux-Smith A,
Lous J, Burton MJ, Felding JU, Ovesen Y, Rovers MM, Wil-
Wiley & Sons, Ltd.
5.
124: 374-380.
Lous J. Which children would benefit most from tympano-
ucha środkowego – wyniki odległe. Otolaryngol Pol. 1993;
4.
1989; 115: 931-935.
berman A, Kenna MA i wsp. Clinical practice guideline: oti130: S95-S118.
2.
caused by grommets. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
in otitis media. Hamilton: B.C. Decker; 1996. s. 380-383.
22. Sederberg-Olsen JF, Sederberg-Olsen AE, Jansen AM.
Valtonen HJ, Qvarnberg YH, Nuutinen J. Otological and au-
Late sequelae related to treatment with ventilation tubes
diological outcomes five years after tympanostomy in early
for secretory otitis media in ENT practice. w: Mogi G, red.
childhood. Laryngoscope. 2002; 112: 669-675.
Proceedings of the second extraordinary International Sym-
10. Valtonen H, Tuomilehto H, Qvarnberg T, Nuutinen J. A 14-
posium on Recent Advances in Otitis Media, Oita, Japan,
year prospective follow-up study of children treated early
March 31-April 3 1993. Amsterdam/New York: Kugler Publi-
in life with tympanostomy tubes: part 1: clinical outcomes.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 131: 293-298.
cation; 1994. s. 843-846.
23. Li Y, Hunter LL, Magolis RH, Levine S.C., Lindgren B, Daly
11. Ryding M, White P, Kalm O. Eustachian tube function and
K, Giebink GS. Prospective study of tympanic membrane
tympanic membrane findings after chronic secretory otitis
reaction, hearing loss, and multifrequency tympanometry.
media. Int J Pediatr Otohinolaryngol. 2004; 68: 197-204.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 121: 514-522.
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
24. Tos M, Poulsen G. Attic retractions following secretory otitis.
Acta Otolaryngol. 1980; 89: 479-486.
dividual patient data meta-analysis. Arch Dis Child. 2005;
90: 480-485.
25. Hunter LL, Margolis RH, Giebink GS, Schmitz JL, Le CT,
27. Paradise JL, Campbell TF, Dollaghan CA, Feldman HM, Ber-
Daly KA. Long-term prospective study of hearing loss chil-
nard BS, Colborn DK. i wsp. Developmental outcomes after
dren after tympanostomy tube treatment of chronic otitis
early or delayed insertion of tympanostomy tubes. N Engl J
media with effusion. W: Lim DJ, Bluestone CD, Casselbrant
Med. 2005 Aug 11; 353: 576-586
M, Klein JO, Ogra PL, red. Recent advances in otitis media.
Hamilton: B.C. Decker; 1996. s. 383-386.
26. Rovers MM, Black N, Browning GG, Maw R, Zielhuis GA,
Haggard MP. Grommets in otitis media with effusion: an in-
2 WRODU \QJRORJLD3ROVNDWRP QUOLSLHFVLHUSLHñ
Autorzy pragną złożyć serdeczne podziękowania Paniom – Marioli
Falkowskiej i Beacie Malickiej z Pracowni Audiologicznej Kliniki
Otolaryngologii Dziecięcej za wykonanie badań audiologicznych.
239