miejscowość, data

UWAGA!
Poniższe upoważnienie prosimy podpisać:
1.w obecności notariusza, za jego potwierdzeniem,
2. lub w obecności przedstawiciela Ubezpieczyciela, za jego potwierdzeniem
i dostarczyć do SERWISU TOYOTY najpóźniej przy odbiorze samochodu.
(dane dotyczące szkody)
……………………………………………………………
(miejscowość, data)
(zakład ubezpieczeń)
Upoważnienie
W związku z zaistnieniem szkody komunikacyjnej w pojeździe marki Toyota……….......…………………….
o numerze rejestracyjnym ………..… ....................… , numerze nadwozia …………………….……………….....,
1. ...........................................................................................................................................................
2. ....................................................................................................................................... upoważnia:
(imię i nazwisko albo nazwa właściciela pojazdu)
„ANRO-TRADE Export – Import R.Walder i T.Walder” Spółka Jawna
80-209 Chwaszczyno, ul. Gdyńska 68
Bank Pekao S.A. O/Sopot nr konta 31 1240 1242 1111 0000 1587 7082
do podjęcia wszelkich czynności związanych z likwidacją szkody komunikacyjnej oraz do odbioru
należnego odszkodowania.
Kserokopia decyzji o wypłacie odszkodowania zostanie przesłana na adres właściciela pojazdu, tj.
1. ...........................................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................................
(adres zamieszkania/siedziby właściciela pojazdu)
Upoważnienie nie dotyczy szkody kradzieżowej i całkowitej (brak kwalifikacji pojazdu do naprawy).
Jeżeli kwota odszkodowania, o którym mowa powyżej, nie pokryje całości kosztów brutto (z VAT)
naprawy dokonanej przez „ANRO-TRADE Export – Import R.Walder i T.Walder” Spółka Jawna,
właściciel pojazdu zobowiązuje się do zapłaty na rzecz „ANRO-TRADE Export – Import R.Walder
i T.Walder” Spółka Jawna pozostałej części należności z tytułu dokonanej naprawy (wraz z
wartością użytych części zamiennych), w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez „ANRO-TRADE
Export – Import R.Walder i T.Walder” Spółka Jawna decyzji o wypłacie odszkodowania.
Jeżeli zakład ubezpieczeń odmówi wypłaty odszkodowania właściciel pojazdu zobowiązuje się
pokryć pełną kwotę należności (z VAT) z tytułu dokonanej przez „ANRO-TRADE Export – Import
R.Walder i T.Walder” Spółka Jawna naprawy (wraz z wartością użytych części zamiennych), w
terminie 14 dni od dnia otrzymania przez „ANRO-TRADE Export – Import R.Walder i T.Walder”
Spółka Jawna decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania.
…………..…………………………………………………………………
Nr dow. os.
(podpis właściciela pojazdu/osób
reprezentujących właściciela pojazdu)
…………..……………………………………………………………
(potwierdzenie notariusza
lub przedstawiciela Ubezpieczyciela)