docFormularz zgłoszeniowy w kategorii: „Sponsor Roku 2016” w
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgłoszeniowy w kategorii: „Sponsor Roku 2016” w
Załącznik nr 7 do Regulaminu konkursu „ Plebiscyt - II Dzierżoniowska Gala Sportu” Formularz zgłoszeniowy w kategorii: „Sponsor Roku 2016” w ramach konkursu pod nazwą „ Plebiscyt – II Dzierżoniowska Gala Sportu 2016” na terenie Miasta Dzierżoniowa I. Dane osoby zgłaszającej: Imię i Nazwisko: ……………………………......……………………….…….…………………….…….…….……...…. Klub sportowy: ………………………………………………………….…………….……........….……………..…...….. II. Dane osobowe kandydata: /jeżeli dane nie zostaną uzupełnione, formularz nie zostanie przyjęty/. Imię i nazwisko: ……………………………..……………………………………….…………………..……...…............. Nazwa firmy, instytucji : …………………………………………………………………………………….......……….... Data i miejsce urodzenia kandydata/ przedstawiciela firmy, instytucji: …………………………………………....…..….. Adres zamieszkania: /kod pocztowy, miasto, ulica, numer domu/ numer mieszkania/.......................................................... …............................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................. Adres do korespondencji:/jeśli inny niż adres zamieszkania/. ................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………….......……………………………….…..…..........……........................ Telefon kontaktowy: .............................................................................................................................................................. E-mail:……………………………………………………………...…………………........…….………………...…….… Miejsce nauki lub pracy …..…………………………………………………………….......…………..………....……….. ................................................................................................................................................................................................. Pesel............................................................................NIP...................................................................................................... Seria i numer dowodu osobistego/paszportu*........................................................................................................................ Nazwa banku i numer rachunku bankowego: ................................................................................................................................................................................................ ……………………………………………………...……………........………………………..……………....................... Imię i Nazwisko – posiadacza rachunku /w przypadku osoby niepełnoletniej - podać imię i nazwisko rodzica/. ................................................................................................................................................................................................ Miejsce składania informacji podatkowych: Nazwa i adres Urzędu Skarbowego: ................................................................................................................................................................................................ III. Uzasadnienie: /jeżeli uzasadnienie nie zostanie uzupełnione, formularz nie zostanie przyjęty/. Opis: każda osoba fizyczna bądź prawna (firma, instytucja), która przyczyniła się do rozwoju sportu w 2016 roku, poprzez wsparcie sportu w formie rzeczowej lub finansowej bądź innej; DO FORMULARZA NALEŻY DOŁĄCZYĆ ZDJĘCIA KANDYDATA W WYSOKIEJ ROZDZIELCZOŚCI /format JPG. w ilości 5 szt./ płyta CD/DVD ………….....................................………………………………………………………………………………...……..….. ………………………………………………………………….....................................………………………...……..….. …………………………………………………………………………………………........................................……..….. …………………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………….................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ …………………………………………………………….................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………............................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ .……………………………………………………………………………………................................................................ …………………………………………………………………………………………………............................................ ……………………………………………………………………………………................................................................ …………………………………………………………………………………….....................…………………..……..... ……………………………………………………………………………………….....................................……..…...….. ……………………………………………………………………………………….....................................……..…...….. ……………………………………………………………………………………….....................................……..…...….. ……………………………………………………………………………………................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ………………………………………………………………………………….................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………...……...…….. ………………………………………………………………………………….........………………………..……...…….. ………………………………………………………………………………………………………………........................ ................................................................................................................................................................................................ Data zgłoszenia: ……………………………………. Podpis osoby zgłaszającej: ………………………….. IV. Oświadczenie: 1. Świadom(a) odpowiedzialności karnej, cywilno- prawnej i dyscyplinarnej za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane przeze mnie w formularzu zgłoszeniowym informacje są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Biorąc udział w Plebiscycie akceptuje treść niniejszego Regulaminu i wyrażam zgodę na przetwarzanie swoich danych osobowych podanych Burmistrzowi Dzierżoniowa w poniższym zakresie ”na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922 ) oraz wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie danych osobowych przez Burmistrza Dzierżoniowa z siedzibą w Dzierżoniowie, Rynek 1, będącego administratorem danych, dla celów organizacji i przeprowadzenia Plebiscytu, wyłonienia i powiadomienia ewentualnych zwycięzców oraz przekazanie ewentualnych nagród”. 3. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania swoich danych osobowych, prawo dostępu do treści tych danych oraz ich poprawiania.” Data zgłoszenia: ……………………………………. Podpis kandydata: ………………………......
