Wniosek o wydanie kwalifikowanego certyfikatu

Wniosek o wydanie kwalifikowanego certyfikatu
przez Unizeto Technologies S.A. z siedzib w Szczecinie
pod adresem: ul. Królowej Korony Polskiej 21, 70-486 Szczecin
Poni szy wniosek jest integraln cz
ci umowy.
WYPEŁNIA OPERATOR:
01 Numer wniosku
A
ID-POK-CCK
03 Numer karty
02 Numer umowy
ROK
NR KOLEJNY WNIOSKU
NR KOLEJNY UMOWY
04 Ilo
ROK
zał. dok. potwierdzaj cych to samo
i uprawnienia
TYP CERTYFIKATU:
05 Rodzaj wniosku
Pierwsze wydanie certyfikatu (rejestracja i certyfikacja)
B
06 Typ certyfikatu
Wydanie certyfikatu (certyfikacja)
07 Termin wa no ci certyfikatu
Certum CCK Osobisty
Certum CCK Profesjonalny
Certum CCK Anonimowy
Jeden rok od dnia
wydania certyfikatu
Dwa lata od dnia
wydania certyfikatu
SPOSÓB DZIAŁANIA:
08 Niniejszego certyfikatu u ywa b d :
we własnym imieniu (1)
C
jako przedstawiciel innej
osoby fizycznej (2)
jako przedstawiciel
osoby prawnej (2)
jako przedstawiciel jednostki organizacyjnej
nieposiadaj cej osobowo ci prawnej (2)
w charakterze członka organu albo organu
osoby prawnej (3)
w charakterze członka organu albo organu jednostki
organizacyjnej nieposiadaj cej osobowo ci prawnej (3)
jako organ władzy publicznej (4)
D
DANE WNIOSKODAWCY:
Pole wyboru TAK/NIE informuje czy dana informacja b dzie zawarta w certyfikacie
09 Pierwsze imi
10 Drugie imi
TAK
NIE
TAK
NIE
11 Nazwisko
TAK
NIE
12 Pseudonim
TAK
NIE
13 Data urodzenia (rrrr-mm-dd)
15 Miejsce urodzenia (miejscowo
TAK
NIE
14 Płe
M
czyzna
Kobieta
)
TAK
NIE
TAK
NIE
16 Miejsce urodzenia (kraj)
18 Numer PESEL
TAK
NIE
20 Imi ojca
17 Obywatelstwo
TAK
NIE
19 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
TAK
NIE
21 Imi matki
DOKUMENTY TO SAMO CI:
22 Nazwa pierwszego dokumentu
Dowód osobisty
23 Cechy (seria i numer)
Paszport
24 Organ wydaj cy
E
25 Nazwa drugiego dokumentu
26 Cechy (seria i numer)
27 Organ wydaj cy
DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY:
F
28 Adres poczty elektronicznej
29 Telefon (np. +48 91 4801201)
Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005)
TAK
NIE
TAK
NIE
30 Faks (np. +48 91 4801220)
TAK
NIE
Strona 1/4
MIEJSCE ZAMELDOWANIA WNIOSKODAWCY:
31 Adres (np. ulica/plac/wie )
G
TAK
NIE
32 Numer domu i lokalu
TAK
NIE
33 Kod pocztowy
TAK
NIE
34 Miejscowo
TAK
NIE
35 Województwo
TAK
NIE
36 Kraj
TAK
NIE
DANE OSOBY FIZYCZNEJ W IMIENIU KTÓREJ B DZIE WYST POWAŁ WNIOSKODAWCA:
37 Pierwsze imi
TAK
NIE
38 Drugie imi
TAK
NIE
39 Nazwisko
TAK
NIE
40 Data urodzenia (yyyy-MM-dd)
41 Płe
H
M
42 Miejsce urodzenia (miejscowo
czyzna
Kobieta
)
43 Miejsce urodzenia (kraj)
44 Obywatelstwo
45 Numer PESEL
46 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
DOKUMENT TO SAMO CI REPREZENTOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ:
47 Nazwa dokumentu
48 Cechy (seria i numer)
I
49 Organ wydaj cy
DANE KONTAKTOWE REPREZENTOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ:
50 Adres poczty elektronicznej
J
51 Telefon (np. +48 91 4801201)
52 Faks (np. +48 91 4801220)
DANE POCZTOWE REPREZENTOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ:
53 Adres (np. ulica/plac/wie )
K
54 Numer domu i lokalu
TAK
NIE
TAK
NIE
55 Kod pocztowy
56 Miejscowo
57 Województwo
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
58 Kraj
TAK
NIE
DANE PODMIOTU W IMIENIU KTÓREGO B DZIE WYST POWAŁ WNIOSKODAWCA:
59 Nazwa organizacji
L
TAK
NIE
60 Nazwa powszechnie u ywana (skrócona)
61 Nazwa jednostki organizacyjnej
TAK
NIE
62 REGON
63 Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
DANE KONTAKTOWE REPREZENTOWANEGO PODMIOTU:
M
64 Adres poczty elektronicznej
65 Telefon (np. +48 91 4801201)
Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005)
TAK
NIE
TAK
NIE
66 Faks (np. +48 91 4801220)
TAK
NIE
Strona 2/4
DANE POCZTOWE REPREZENTOWANEGO PODMIOTU:
67 Adres (np. ulica/plac/wie )
N
68 Numer domu i lokalu
TAK
NIE
TAK
NIE
69 Kod pocztowy
TAK
NIE
70 Miejscowo
71 Województwo
TAK
NIE
TAK
NIE
72 Kraj
TAK
NIE
TAK
NIE
74 Waluta
TAK
NIE
LIMIT TRANSAKCJI:
O
73 Ograniczenie warto ci jednorazowej transakcji
0,00
STANOWISKO I ROLA:
P
75 Stanowisko wnioskodawcy
TAK
NIE
76 Pełniona rola wnioskodawcy
TAK
NIE
NAZWA POWSZECHNA:
Q
77 Nazwa powszechna wyst puj ca w certyfikacie
TAK
NIE
ADRES DO KORESPONDENCJI:
78 Dane adresowe
Miejsce zameldowania Wnioskodawcy
79 Nazwa
Adres organizacji
lub osoby reprezentowanej
Inny adres:
80 Adres (np. ulica/plac/wie )
R
81 Numer domu i lokalu
82 Kod pocztowy
83 Miejscowo
84 Województwo
85 Kraj
UWAGI:
86 Dodatkowe informacje i uwagi Wnioskodawcy:
S
Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005)
Strona 3/4
PODSTAWOWE INFORMACJE O ZAKRESIE STOSOWANIA KWALIFIKOWANEGO CERTYFIKATU,
JEGO SKUTKACH PRAWNYCH, SPOSOBIE ROZPATRYWANIA SKARG I WNIOSKÓW
ORAZ O SYSTEMIE DOBROWOLNEJ REJESTRACJI KWALIFIKOWANYCH PODMIOTÓW
WIADCZ CYCH USŁUGI CERTYFIKACYJNE
Zakres stosowania certyfikatu:
– wydany certyfikat na podstawie podanych danych b dzie stosowany do weryfikacji bezpiecznych podpisów elektronicznych
składanych przy u yciu klucza prywatnego komplementarnego do klucza publicznego zawartego w wydanym certyfikacie
z ograniczeniami wynikaj cymi z górnej kwoty transakcji okre lonej we wniosku o wydanie kwalifikowanego certyfikatu oraz
zakresu otrzymanego przez wnioskodawc umocowania do działania w cudzym imieniu.
Skutki prawne składania podpisów elektronicznych weryfikowanych przy pomocy tego certyfikatu:
– bezpieczny podpis elektroniczny weryfikowany przy pomocy kwalifikowanego certyfikatu stanowi dowód tego, e został zło ony
przez osob okre lon w tym certyfikacie jako składaj c podpis elektroniczny, a dane w postaci elektronicznej nim opatrzone s
równowa ne pod wzgl dem skutków prawnych dokumentom opatrzonym podpisami własnor cznymi, z zastrze eniem, e przepisy
szczególne mog stanowi inaczej.
Sposób rozpatrywania skarg i wniosków:
– przedmiotem rozstrzygania skarg mog by jedynie rozbie no ci b d konflikty powstałe pomi dzy stronami w zakresie
wydawania i uniewa niania kwalifikowanego certyfikatu w oparciu o regulacje Kodeksu Post powania Certyfikacyjnego,
– skargi składane s w formie pisemnej do Prezesa Zarz du Unizeto Technologies S.A.,
T
– post powanie ze skargami jest zastrze one do wył cznego działania Prezesa Zarz du. Podlegaj one pisemnemu rozpatrzeniu
w terminie do 10 dni,
– w przypadku wyst pienia innych sporów b d cych konsekwencj u ycia certyfikatu wydanego lub innych usług wiadczonych przez
CERTUM, Subskrybent zobowi zuje si pisemnie poinformowa CERTUM o przedmiocie powstałego sporu,
– spory zwi zane z usługami certyfikacyjnymi wiadczonymi przez CERTUM b d w pierwszej kolejno ci rozstrzygane na drodze
post powania pojednawczego,
– w przypadku braku rozstrzygni cia sporu w terminie 30 dni od rozpocz cia post powania pojednawczego, stronom przysługuje
prawo do wyst pienia na drog s dow ,
– s dem wła ciwym do rozpoznania sprawy b dzie S d Powszechny wła ciwy dla pozwanego.
System dobrowolnej rejestracji podmiotów kwalifikowanych i jego znaczenie:
– podmiot wiadcz cy usługi certyfikacyjne mo e, zgodnie z Ustaw z dnia 18 wrze nia 2001 r. o podpisie elektronicznym, wyst pi
o wpis do rejestru kwalifikowanych podmiotów wiadcz cych usługi certyfikacyjne prowadzonego przez ministra wła ciwego ds.
gospodarki,
– uzyskanie wpisu do ww. rejestru stanowi potwierdzenie, e podmiot ten jest instytucj posiadaj c wystarczaj cy potencjał
merytoryczny i techniczny dla wystawcy kwalifikowanych certyfikatów oraz spełnia ustawowo okre lone wymagania,
– nad przestrzeganiem przepisów ustawy sprawuje nadzór minister wła ciwy ds. gospodarki, zapewniaj c ochron interesów
odbiorców usług certyfikacyjnych.
O WIADCZENIA:
1. O wiadczam, e: (a) wyra am zgod na stosowanie przez CERTUM danych słu cych do weryfikacji mojego podpisu
elektronicznego (czyli klucza publicznego), które zostan zawarte w certyfikacie, o który si ubiegam, (b) po otrzymaniu i akceptacji
mojego certyfikatu:
2. O wiadczam, e przed zawarciem umowy zapoznałem(am) si z wy ej wymienionymi warunkami u ycia certyfikatu, o który si
ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególno ci o istotnych jego warunkach obejmuj cych:
(a) zakres i ograniczenia jego stosowania, (b)skutki prawne składania podpisów.
U
3. O wiadczam, e wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu s zgodne z prawd i wyra am zgod na przetwarzanie
moich danych osobowych przez Unizeto Technologies S.A. i sie Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezb dnych do realizacji
procesu certyfikacji oraz zostałem poinformowany o prawie dost pu do tre ci swoich danych oraz prawie ich poprawiania i e
administratorem tych danych b dzie Unizeto Technologies S.A. z siedzib w Szczecinie, ul. Królowej Korony Polskiej 21.
4. O wiadczenie o sposobie przekazania karty:
Prosz o przesłanie karty mikroprocesorowej zawieraj cej
par kluczy oraz kwalifikowany certyfikat listem poleconym
na adres wskazany jako adres do korespondencji
Kart mikroprocesorow zawieraj c par kluczy oraz
kwalifikowany certyfikat odbior osobi cie
DATA I PODPIS:
87 Data zło enia wniosku
88 Godzina
90 Podpis wnioskodawcy
V
89 Miejscowo
Formularz CCK-DK06-PR01-ZK01 (07-2005)
Strona 4/4