Deklaracja składana przez właścicieli nieruchomości

Załącznik
do uchwały nr VI/33/15
Rady Gminy Żytno
z dnia 30 kwietnia 2015 r.
NALEŻY WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE
LUB INNYCH NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH NA CELE REKREACYJNOWYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity
Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 ze zm.)
Składający:
Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Żytno,
na których znajdują się domki letniskowe lub innych nieruchomości wykorzystywanych na cele rekreacyjnowypoczynkowe, wykorzystywanych jedynie przez część roku. W sytuacji gdy właściciel posiada więcej niż jedną
taką nieruchomość składa deklarację dla każdej nieruchomości oddzielnie.
Termin składania:
W ciągu 14 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących obowiązek złożenia deklaracji
lub w ciągu 14 dni w przypadku zmiany danych będących podstawą zmiany wysokości opłaty.
Miejsce składania:
Urząd Gminy Żytno, ul. Krótka 4, 97-532 Żytno
Organ właściwy do
złożenia deklaracji:
Wójt Gminy Żytno
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
1.
Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć krzyżykiem „X” wybrany kwadrat)
pierwsza deklaracja
1
korekta deklaracji
2
nowa deklaracja - zmiana danych
3
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
2.
Składający to (zaznaczyć krzyżykiem „X” wybrany kwadrat):
1)
właściciel
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
jednostka organizacyjna posiadająca nieruchomość
w zarządzie lub użytkowaniu
inny podmiot władający nieruchomością
2)
osoba fizyczna
osoba prawna
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości
prawnej
Nazwisko i imię* / pełna nazwa**
3.
Numer PESEL*
4.
Numer telefonu
4
5. Adres
Imię ojca
7.
Identyfikator REGON**
9.
5
e-mail
6.
Imię matki
8.
Numer NIP**
10.
B1. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY** SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
Kraj
Gmina
Miejscowość
11.
14.
18.
Województwo
Ulica
Kod pocztowy
12.
Powiat
15.
Nr domu
19.
Poczta
13.
16.
Nr lokalu
17.
20.
Strona 1 z 3
B2. ADRES DO KORESPODENCJI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (WYPEŁNIĆ JEŻELI JEST INNY
NIŻ W CZĘŚCI B1.)
Kraj
Gmina
Miejscowość
21.
Województwo
22.
Powiat
24.
Ulica
25.
Nr domu
28.
Kod pocztowy
23.
26.
Nr lokalu
27.
29. Poczta
30.
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB INNEJ
NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE,
WYKORZYSTYWANEJ JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
Miejscowość
31.
Ulica
32.
Nr domu
33.
Nr lokalu
34.
35.
Numer ewidencyjny nieruchomości w rejestrze gruntów:
D. SPOSÓB ZBIERANIA ODPADÓW
Oświadczam, iż odpady z nieruchomości wskazanej w części C będą zbierane w sposób (zaznaczyć krzyżykiem „X” wybrany
kwadrat):
selektywny - poprzez segregację odpadów
zmieszany - bez segregacji odpadów
36.
E. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
DLA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI
Ryczałtowa stawka opłaty za rok od domku letniskowego lub innej
nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe,
wykorzystywanej jedynie przez część roku ***
(należy wpisać wartość stawki w zależności od sposobu zbierania odpadów)
Liczba domków letniskowych znajdujących się na nieruchomości
37.
6
38.
Ryczałtowa opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok w
sytuacji gdy na nieruchomości znajduje się więcej niż jeden domek
6
letniskowy wynosi (należy wpisać iloczyn poz. 37. i poz. 38.) :
39.
7
Ryczałtowa opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok wynosi (słownie) :
40.
..................................................................................................................................................................... złotych
F. UWAGI WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
41.
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
42.
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca
1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2012 r. poz. 1015 ze zm.)
………………………………………
(miejscowość i data)
………………………….………..………………..
(czytelny podpis*/ podpis (pieczęć)**
Strona 2 z 3
H. ADNOTACJE ORGANU:
43.
Objaśnienia:
* dotyczy osób fizycznych
** dotyczy osób prawnych i jednostek organizacyjnych nieposiadających osobowości prawnej
*** Ryczałtowa roczna stawka opłaty dla domku letniskowego lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele
rekreacyjno-wypoczynkowe za gospodarowanie odpadami komunalnymi ustalona odrębną uchwałą Rady Gminy
Żytno.
1 „pierwsza deklaracja” - należy zaznaczyć jeżeli podmiot składa deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie
odpadami komunalnymi po raz pierwszy z danej nieruchomości. Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie
14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na nieruchomości odpadów
komunalnych.
2 „korekta deklaracji” - należy zaznaczyć m. in.: jeżeli w złożonej deklaracji był błąd np. błąd rachunkowy
lub oczywista omyłka pisarska. Na podstawie art. 81 § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa
(Dz. U. z 2012 r. poz. 747 ze zm.) do korekty należy dołączyć pisemne uzasadnienie przyczyn korekty.
3 „nowa deklaracja - zmiana danych” - należy zaznaczyć jeżeli nastąpiła zmiana danych będących podstawą
do ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Nową deklarację należy złożyć
w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany.
4 Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe.
5 Podanie adresu e-mail nie jest obowiązkowe.
6 Pola wypełnia wyłącznie właściciel nieruchomości, na której znajduje się domek letniskowy.
7 W przypadku nieruchomości, na której znajduje się jeden domek letniskowy lub innej nieruchomości
wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywanej jedynie przez część roku należy wpisać
słownie kwotę z pozycji 37., natomiast w przypadku nieruchomości, na której znajduje się więcej niż jeden domek
letniskowy należy wpisać słownie kwotę z pozycji 39.
Informacje:
1.
Właściciel nieruchomości to także współwłaściciel, użytkownik wieczysty oraz jednostka organizacyjna
i osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inny podmiot władający nieruchomością.
2.
W przypadku nie złożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo
uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji organ przyjmujący deklarację określi, w drodze
decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę dostępne dane właściwe
dla wybranej przez Radę Gminy metody, a w przypadku ich braku - uzasadnione szacunki, w tym, w przypadku
nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, średnią ilość odpadów komunalnych powstających
na nieruchomościach o podobnym charakterze.
Strona 3 z 3