Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z

Postępy Nauk Medycznych, t. XXIV, nr 7, 2011
©Borgis
*Kazimierz Sułek, Anna Torska
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu
z chorym na niedokrwistość?
How to avoid errors in the management of anemia
in everyday medical practice?
Klinika Chorób Wewnętrznych i Hematologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Kazimierz Sułek
Streszczenie
W kontaktach lekarzy niespecjalistów z chorym na niedokrwistość można pokusić się o wyróżnienie wśród nich błędów
ogólnych dotyczących podejścia do niedokrwistości bez względu na charakter niedokrwistości oraz błędów bardziej specyficznych związanych z konkretnymi ich postaciami.
Najczęstsze błędy ogólne to: przyjmowanie niewłaściwych kryteriów uznających istnienie niedokrwistości, bagatelizowanie niedokrwistości jako stanu chorobowego, brak refleksji nad morfologiczną i patogenetyczną klasyfikacją niedokrwistości,
niewystarczająco dokładnie przeprowadzony wywiad chorobowy, zawężanie diagnostyki do niedoboru żelaza lub wit. B12,
włączanie leczenia zwłaszcza kilkulekowego bez jakiejkolwiek diagnostyki, nieuwzględnianie badania liczby retykulocytów.
Praca prezentuje też błędy szczegółowe związane z konkretnymi postaciami niedokrwistości uwarunkowane specyfiką ich
przyczyn i leczeniem.
Słowa kluczowe: niedokrwistość, błędy, diagnostyka, leczenie
Summary
The mistakes can be encountered on each stage of management, and none of the types of anemia can be free of them.
Frequency of errors is dependent on the level of competency of doctor and his experience in particular disease. Some errors
have general characteristic (you can find them when confront against all types of anemias) and other – may have a tendency
to appear in particular type of anemia. The most common general errors (unqualified and detailed) encountered in primary
care and in not-highly specialized setting are presented below.
General errors: Use of improper criteria for establishing presence of anemia, Trivialization of importance of anemia to the
patient’s health, Lack of reflection on morpho-patogenetic classification of anemia, Obtaining not enough detailed and particular medical history, Narrowing of diagnostic tests to iron and wit. B12 deficiency, Starting with treatment (especially using
several drugs) without enough, diagnostic data, Neglecting the importance of absolute reticulocytes number.
The errors specific for particular types of anemia are also presented.
Key words: anemia, errors, diagnostics, treatment
Niedokrwistości stanowią wprawdzie niezbyt często
spotykany stan chorobowy, ale przez złożoność swej
patogenezy przysparzają wiele problemów lekarzowi,
do którego chory zjawia się po raz pierwszy. Problemy
te dotyczą zarówno wstępnego, pierwszego kontaktu,
diagnostyki, rokowania, jak i leczenia oraz jego monitorowania.
Analizując najczęstsze błędy popełniane przez lekarzy niespecjalistów w kontaktach z chorym na niedokrwistość można pokusić się o wyróżnienie wśród
nich błędów ogólnych dotyczących podejścia do niedokrwistości bez względu na charakter niedokrwisto616
ści oraz błędów bardziej specyficznych związanych z
konkretnymi ich postaciami.
Najczęstsze błędy ogólne to:
1. Przyjmowanie niewłaściwych kryteriów uznających istnienie niedokrwistości.
Panuje dość szeroko rozpowszechniony błędny zwyczaj rozpoznawania stanu niedokrwistości na
podstawie zmniejszonej liczby erytrocytów. Czasem
prowadzi on do zupełnego zaniechania spojrzenia na
wartość hemoglobiny i hematokrytu. Dzieje się tak chyba dlatego, że liczba krwinek czerwonych > 4 mln/µl
pokrywa się z utartą w świadomości lekarza prawidło-
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość?
wą ich wartością. Tymczasem w niedokrwistościach
syderopenicznych, a przede wszystkim talasemii taką
wartość spotyka się dość często (w tej ostatniej niedokrwistości liczba erytrocytów może przekraczać
6,0 mln/µl).
Miarą niedokrwistości jest nie liczba erytrocytów,
bo są one jedynie „wagonikami” przewożącymi hemoglobinę, ale właśnie jej poziom. Dolna granica normy
dla hemoglobiny to 12,0 g% u kobiet i 13,5 g% u
mężczyzn. Oczywiście niewielkie obniżenie stężenia
hemoglobiny poniżej tego poziomu nie oznacza jeszcze choroby, ale nie powinno być bagatelizowane, jeśli
konkretna osoba miała w przeszłości wartości wyraźnie wyższe. Ważna jest też wartość hematokrytu, ale
jest ona mniej wiarygodna, niż poziom hemoglobiny.
Liczba krwinek czerwonych może być przydatna, ale
tylko w tych okolicznościach, gdy na ich podstawie
oraz hematokrytu musimy sami obliczyć wartość MCV
(Hct x 10/liczba erytrocytów w mln/µl).
2. Bagatelizowanie niedokrwistości jako stanu
chorobowego.
Pojawienie się niedokrwistości może być pierwszym sygnałem rozwoju poważnych chorób (choroby grasicy, białaczki, chłoniaki, choroby autoimmunizacyjne, nowotwory przewodu pokarmowego).
Sam typ niedokrwistości może też wpłynąć na skierowanie diagnostyki na tor wiodący do wykrycia utajonej choroby (niedokrwistość mikrocytowa syderopeniczna u mężczyzny oraz nie miesiączkujących
kobiet nasuwa podejrzenie nowotworu przewodu
pokarmowego).
3. Kolejność podejścia diagnostycznego do chorego z niedokrwistością powinna być następująca:
A. K l a s y f i k a c j a m o r f o l o g i c z n a (ustalenie
wartości średniej objętości krwinki – MCV).
B. O k r e ś l e n i e p a t o g e n e z y n i e d o k r w i s t o ś c i (zaburzenia produkcji krwinek czerwonych lub przyspieszony rozpad erytrocytów) na podstawie bezwzględnej liczby retykulocytów; liczba retykulocytów wyższa niż
80-85 tys./µl przy obecności niedokrwistości oznacza,
że układ krwiotwórczy posiada zdolności regeneracyjne; wartości retykulocytów > 150 tys./µl sugerują
przyspieszony rozpad (hemolizę) i wtórną zwiększoną
odnowę. Z kolei im ta liczba jest niższa od 80 000/µl,
tym bardziej przemawia za zaburzoną produkcją erytrocytów (przy wartościach liczby retykulocytów poniżej 25 tys./µl mamy do czynienia z głębokim upośledzeniem produkcji krwinek).
C. U s t a l e n i e s z c z e g ó ł o w e j p r z y c z y n y
w obrębie konkretnego patomechaniz m u. Ta sama patogeneza może wynikać z oddziaływania różnych przyczyn. I tak zaburzenie wytwarzania
krwinek może być spowodowane:
– niedoborem substancji potrzebnych do produkcji,
– defektem komórek macierzystych,
– zmniejszeniem przestrzeni rozwojowej komórek
szpiku,
– hamującym oddziaływaniem czynników humoralnych.
Z kolei niedokrwistości na tle przyspieszonego rozpadu lub utraty krwinek mogą wynikać z:
– defektów samych krwinek,
– oddziaływania czynników zewnętrznych na krwinki,
– krwawień.
D. U s t a l e n i e s z c z e g ó ł o w e g o r o z p o z n a n i a
Poszukiwanie ostatecznej przyczyny powinno się
rozpoczynać po ustaleniu patogenezy, a nie przed
nim. Inne podejście sprowadzające się do wykonania
bardzo szerokiego panelu badań u każdego chorego
i późniejsza analiza jego wyników rodzi poczucie, że
wiele badań wykonano niepotrzebnie, choć z drugiej
strony pozwala na bardziej „całościowe spojrzenie na
chorego”. Tym nie mniej w naszych warunkach ekonomicznych i czasie oczekiwania na wykonanie badania i
jego opis (np. rtg, usg) prowadziłoby do jeszcze większego tłoku w „wąskich gardłach diagnostycznych” i
wydłużenia czasu do ustalenia rozpoznania.
4. Niewystarczająco dokładnie przeprowadzony
wywiad chorobowy i badanie przedmiotowe.
Powinny one dotyczyć takich objawów i fizykalnych
odchyleń od normy jak:
– sprawność fizyczna i objawy wynikające z niedotlenienia,
– kolor skóry (bladość, zażółcenie),
– stan paznokci,
– nieprawidłowości szkieletu,
– apetyt i rodzaj diety,
– smak i zdolność połykania,
– apetyt na niejadalne artykuły,
– bóle brzucha,
– miesiączkowanie,
– krwawienie z przewodu pokarmowego,
– kontakty z czynnikami chemicznymi i lekami,
– powiększenie węzłów chłonnych, wątroby, śledziony.
5. Zawężanie diagnostyki do niedoboru żelaza
lub wit. B12.
W świadomości wielu lekarzy utrwaliło się przekonanie, że niedobór żelaza lub wit. B12 tak dominują wśród
przyczyn niedokrwistości, że w codziennej praktyce
nie ma potrzeby poszukiwania innych przyczyn. W rzeczywistości niedobór wit. B12 jest przyczyną poniżej 5%
niedokrwistości, niedobór żelaza na pewno nie przekracza 40% wszystkich niedokrwistości. Szacuje się,
że co najmniej tak samo częste są niedokrwistości towarzyszące chorobom przewlekłym, a rzadsze są niedokrwistości związane z pierwotnymi chorobami krwi
oraz na tle hemolizy.
6. Leczenie niedokrwistości bez przeprowadzenia diagnostyki.
Rozpoczynanie leczenia bez przeprowadzenia badań pozwalających choćby tylko na określenie patogenezy niedokrwistości (zaburzenia produkcji krwinek
– przyspieszone niszczenie) jest niewątpliwie dużym
błędem. Tylko głęboka niedokrwistość z wyraźnymi
objawami dezadaptacji ustroju może usprawiedliwić
wykonanie transfuzji w trybie nagłym bez diagnostyki
tego stanu. Jednak nawet i w tym przypadku, tuż przed
617
Kazimierz Sułek, Anna Torska
transfuzją należy pobrać i przechować krew na najważniejsze późniejsze badania (gospodarka żelazowa, odczyn Coombsa, bilirubina, kreatynina, LDH, poziom
wit. B12, wykonanie rozmazu krwi obwodowej w celu
późniejszego jego zabarwienia).
Bardzo ważnym krokiem w początkowej diagnostyce jest oznaczenie bezwzględnej liczby retykulocytów. Mimo dużego znaczenia wywiadu chorobowego
(o czym była mowa powyżej) – tylko w części przypadków (ostra utrata krwi) może on stanowić podstawę
rozpoznania. W pozostałych okolicznościach wywiad
i badanie przedmiotowe powinny być wsparte o badania laboratoryjne, a często i obrazowe.
Włączanie leczenia zwłaszcza wielokierunkowego (preparaty żelaza, witaminy, transfuzje, kortykosteroidy) w oparciu jedynie o skąpy wywiad i
badanie przedmiotowe prowadzi do „zamazania”
obrazu choroby i uniemożliwia dalszą diagnostykę.
Dla przykładu megaloblastoza w szpiku wynikająca z
niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego może „zniknąć”
już po 1.-2. dniu stosowania tych leków. Nieco lepiej
przedstawia się sytuacja z niedoborem żelaza, bo niski
poziom ferrytyny utrzymuje się po rozpoczęciu leczenia preparatami żelaza przez wiele dni. W przypadku
obu niedoborów (wit. B12/żelazo) po zastosowaniu
ich preparatów – monitorowanie liczby retykulocytów,
(a zwłaszcza zaobserwowany ich wzrost wyraźnie powyżej 100 000/µl w okresie 5.-7. dnia od rozpoczęcia
leczenia) może stanowić mocny dowód niedoboru żelaza lub kobalaminy nawet bez ich oznaczania przed
rozpoczęciem leczenia. W obu tych postaciach niedokrwistości wyjściowa retykulocytoza najczęściej wynosi poniżej 50 000/µl.
7. Niedocenianie możliwości wieloczynnikowej
etiologii i patogenezy niedokrwistości.
Warto pamiętać, że niedokrwistość dość często ma
złożoną u konkretnego chorego patogenezę i wiele przyczyn. Z tego stwierdzenia wynika imperatyw niezaspokajania się znalezieniem jednego czynnika przyczynowego, ale wyjaśnienia innych możliwych współistniejących
czynników. Jest to ważne zwłaszcza w przypadkach
stwierdzenia jakiejkolwiek nietypowości obrazu klinicznego lub laboratoryjnego. W szczególności nie należy
w pierwszym rzędzie dopatrywać się błędu laboratoryjnego lecz rozważyć z czego może wynikać dana nietypowość. Najbardziej typowym i chyba najczęstszym
przykładem może być współistnienie niedokrwistości
chorób przewlekłych i niedoboru żelaza. Inne przykłady
zostaną podane w konkretnych niedokrwistościach.
8. Zbyt krótkie leczenie wyraża się w praktyce zaprzestaniem stosowania leczenia po uzyskaniu wyraźniejszej poprawy morfologicznej krwi. Nie zawsze
jest to wynikiem błędu lekarza; dość często zaniechanie
leczenia wynika z postawy chorego (szczegóły zostaną
podane w konkretnych postaciach niedokrwistości).
9. Nadmierne zaufanie do analizatorów hematologicznych.
Przejawia się ono przekonaniem, że „analizator
mówi wszystko, jest bardzo dokładny i nie ma potrze618
by oglądania mikroskopowego rozmazu krwi nawet w
przypadkach głębokiej niedokrwistości”. Jest to postępowanie błędne, ponieważ analizator w większości
ocenianych cech podaje wartości uśrednione i nie informuje o szczególnych cechach krwinek albo o obecności ich patologicznych form możliwych do wykrycia
tylko w mikroskopie jak np. krwinki owalne, tarczowate,
sferocyty, akantocyty, krwinki zawierające wewnątrzkomórkowe wtręty, schisocyty, krwinki w kształcie łez itp.
Niektóre wskaźniki zawsze powinny być starannie
„przefiltrowane” pod kątem ich wiarygodności ponieważ mogą prezentować wyniki „pseudo”. Dotyczy to
rzekomej makrocytozy, mikrocytozy lub niewiarygodnych wartości hematokrytu (szczegóły będą poruszone przy omawianiu błędów w poszczególnych typach
niedokrwistości).
Bywają też sytuacje odwrotne, wyrażające się tym,
że analizator sygnalizuje pewne nieprawidłowości,
które zostają pomijane przez lekarza z powodu jego
niewystarczającej kompetencji w interpretacji danych
z analizatora.
Błędy szczegółowe związane
z konkretnymi postaciami niedokrwistości
Niedokrwistość mikrocytowa:
W obrębie tej postaci niedokrwistości można się liczyć z następującymi błędami:
1. Traktowanie każdej niedokrwistości mikrocytowej
jako syderopenicznej.
Nie każda niedokrwistość mikrocyt o w a w y n i k a z n i e d o b o r u ż e l a z a. J e s t
ono wprawdzie najczęstszą przyczyną
a l e n i e j e d y n ą. Innymi mogą być:
– niedokrwistość w przebiegu chorób przewlekłych,
– zaburzenia syntezy porfiryn i hemu (niedokrwistości syderoblastyczne),
– hemoglobinopatie,
– talasemia,
– mikrocytoza rodzinna,
– czynniki chemiczne (alkohol, ołów, izoniazyd,
chloramfenikol).
2. N i e w ł a ś c i w a i n t e r p r e t a c j a d a n y c h z
a n a l i z a t o r a h e m a t o l o g i c z n e g o.
Błędy interpretacyjne mogą dotyczyć używanych
skrótów, wartości liczbowych (przy braku podanych
norm) oraz wykresów. Najczęściej mylonymi skrótami
są MCH (średnia zawartość hemoglobiny w krwince)
i MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w krwince).
Mają one pomocnicze znaczenie w określaniu stopnia
barwliwości krwinki, a co z tym idzie w potwierdzaniu
stopnia niedoboru żelaza lub stopnia nadbarwliwości
związanego z niedoborem wit. B12. Patrząc na wartość
MCV (średnia objętość krwinki czerwonej) należy pamiętać o jej ograniczeniach, ponieważ interpretowana
samodzielnie nie zawsze wskazuje wiarygodnie z jaką
populacją krwinek mamy do czynienia. Przykładem
może być (co prawda rzadko występujące) współist-
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość?
nienie niedoboru wit.B12 i żelaza u tej samej osoby, w
którym MCV może mieścić się w granicach normy i
błędnie sugerować niedokrwistość normocytową. Wartość MCV należy więc interpretować łącznie z wartością RDW, czyli szerokością rozkładu objętości krwinek
(znacznie zwiększona w wyżej podanym przykładzie),
a najlepiej razem z histogramem krwinek czerwonych,
który pokazuje obecność dwóch populacji krwinek: mikrocytów i makrocytów (ryc. 1).
Ryc. 1. Schemat kształtów histogramów w różnych niedokrwistościach.
Przyczyną pseudomikrocytozy mogą być:
– obecność krioglobulin,
– obecność płytek olbrzymich,
– hemoliza in vitro.
3. T r a k t o w a n i e p o z i o m u ż e l a z a j a k o
z a w s z e w i a r y g o d n e g o w s k a ź n i k a.
Wyniki badań biochemicznych tradycyjnie traktowane są jako dokładne i wiarygodne, a tymczasem pomijany jest nieraz fakt, że niewłaściwe pobranie krwi (krew
spieniona, zbyt długo przechowywana lub zhemolizowana in vitro) może być przyczyną zawyżenia poziomu
żelaza, co prowadzi do błędnej interpretacji konkretnego przypadku jako stanu prawidłowego, mimo istniejącej w rzeczywistości syderopenii. Z drugiej strony nie
każdy obniżony wynik poziomu żelaza stanowi absolutnie pewną podstawę do traktowania niedokrwistości
jako syderopenicznej, zwłaszcza przy braku innych badań lub dowodów tkankowego niedoboru żelaza. M o ż n a p r z y j ą ć, ż e p o z i o m ż e l a z a p o n i ż e j
20 µg% b e z w z g l ę d u n a z a k r e s n o r m y
j e s t d o w o d e m j e g o n i e d o b o r u, a l e n i e
musi to być jedyny czynnik patogenet y c z n y.
Należy też pamiętać o różnych stadiach niedoboru
żelaza, co sprawia, że rozpatrywanie przyczyn przypadku chorobowego tylko na podstawie samego poziomu żelaza może prowadzić do błędnych wniosków.
Poniższa tabela 1 ilustruje konieczność oznaczania nie
tylko poziomu żelaza, ale również takich wskaźników
jak poziom ferrytyny, stężenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny, wysycenia transferyny oraz – jako
najprostsze i najszybsze badanie – oceny złogów żelaza zapasowego w szpiku.
Tabela 2 obrazuje fakt, że pierwszym objawem niedoboru jest zmniejszanie się jego zapasów, a dopiero
później obniża się jego poziom w surowicy.
4. N i e d o c e n i a n i e p o t r z e b y s z c z e g ó łowego dociekania przyczyn mikrocyt o z y. Chodzi tu głównie o pomijanie, a tym samym
opóźnione rozpoznanie bardzo często występujących
chorób przewlekłych (zwykle zapalnych lub nowotworowych), które przebiegają z podobnym obrazem
morfologicznym do niedokrwistości syderopenicznej.
W tej kategorii pomyłek mieści się też nieuwzględnianie rzadszych w praktyce, ale jednak możliwych do
spotkania – niedokrwistości syderoblastycznej lub talasemii czy mikrocytozy związanej z czynnikami chemicznymi (patrz: powyżej pkt ad 1).
5. Z a w ę ż o n e p o s z u k i w a n i e p r z y c z y n
n i e d o b o r u ż e l a z a. Jest to dość częsta praktyka wymuszona względami ekonomicznymi, a niekiedy zbytnią pewnością siebie. Decydowanie się na
zbytnie zawężenie frontu diagnostycznego może być
przyczyną pomyłek.Trzeba też pamiętać o możliwości współistnienia kilku przyczyn niedoboru żelaza u
tego samego chorego. Dotyczy to w szczególności
osób starszych oraz mężczyzn bez względu na wiek.
W tych kategoriach chorych syderopenia bardzo często jest wynikiem patologicznej utraty krwi, nierzadko
na różnych poziomach przewodu pokarmowego lub
dróg moczowych.
6. N i e u w z g l ę d n i a n i e w p l a n o w a n i u l e czenia oceny zapotrzebowania na żel a z o. Zapotrzebowanie na żelazo u osoby syderopenicznej zależy głównie od następujących czynników:
Tabela 1. Różnicowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości chorób przewlekłych.
Wskaźnik
Poziom żelaza w surowicy
Niedobór żelaza
Niedokrwistość chorób
przewlekłych
Współistnienie niedokrwistości
chorób przewlekłych
i niedoboru żelaza
↓↓
↓
↓
↑
↓/N
zwykle ↓
< 10%
↓> 10%
↓/N
↓ < 10 µg/L
↑/N
N/↓
↑
N
N/↑
Żelazo zapasowe w szpiku
brak
↑/N
brak
Syderoblasty w szpiku
brak
nieliczne
brak
Poziom transferyny
Wysycenie transferyny
Poziom ferrytyny
Rozpuszczalny receptor dla transferyny (sTR)
619
Kazimierz Sułek, Anna Torska
Tabela 2. Stadia rozwoju niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Badanie
Wyczerpanie zapasów żelaza
Erytropoeza niedoborowa
Niedokrwistość
Hgb
Norma
> 10,0 g%
< 10,0 g%
Hct
Norma
Norma
↓
E
Norma
Norma
↓
MCV
Norma
Norma/mikrocytoza
nieznaczna
mikrocytoza
retykulocyty
Norma
Krew obwodowa
2-5%
Szpik kostny
– zapasy żelaza
Norma/0
– syderoblasty
Norma (40-60%)
(< 10%)
(< 10%)
Norma
hiperplazja
hiperplazja
Norma 20-45 µg%
↓
↓↓
Norma/↓
↓ (< 20-> 15%)
< 15%
↓ < 20 µg/L
< 12 µg/L
< 12 µg/L
↑
↑
↑
Norma
↑
↑↑
– odsetek układu E
0
0
Gospodarka żelazem:
– poziom żelaza
– wysycenie transferyny
– poziom ferrytyny w surowicy
– wchłanianie żelaza
– receptor transferyny w surowicy (sTR)
– głębokość niedoboru żelaza,
– nasilenie niedokrwistości,
– możliwość przyczynowego leczenia utraty żelaza
z krwią lub korekcji zaburzeń wchłaniania,
– wiek, płeć chorego,
– współistnienie innych chorób,
– możliwość korekcji innych przyczyn niedoboru
żelaza.
Istnieją wzory pozwalające na obliczenie dawki żelaza jaką chory z niedokrwistością syderopeniczną
powinien otrzymać dla satysfakcjonującego wyniku.
Jednak odnoszą się one do przypadków prostych i nie
uwzględniają całej złożoności i różnorodności obrazu
klinicznego jaki można spotkać w codziennej praktyce.
Ten podstawowy wzór przedstawia się następująco:
500 mg + (pożądany wzrost poziomu hemoglobiny w g% x 150)
Głębokość niedoboru żelaza mierzy się przede
wszystkim poziomem ferrytyny. Wielu autorów podaje, że jej poziom poniżej 20 µg% przy obecności cech
tkankowego niedoboru stanowi dowód wyczerpania
się zapasów, ale naszym zdaniem bardziej wiarygodnym kryterium jest wartość ferrytyny < 12 µg%. Brak
żelaza zapasowego w szpiku ocenianego metodą cytochemiczną jest cennym argumentem przemawiającym za jego niedoborem, ale często niedostępnym dla
lekarza praktyka oraz obciążonym fałszywie ujemnymi
wynikającymi z techniki badania.
Ważnym przypomnieniem związanym z
oceną stopnia niedoboru żelaza jest aforyzm dotyczący znaczenia diagnostyczn e g o f e r r y t y n y: „f e r r y t y n a m o ż e s t a n o w i ć
p e w n y d o w ó d b r a k u ż e l a z a t y l k o w t e d y,
g d y j e s t n i s k a, a j e j p r a w i d ł o w y p o z i o m
n i e w y k l u c z a n i e d o b o r u ż e l a z a”.
620
W szacowaniu zapotrzebowania na preparaty żelaza należy uwzględnić możliwość trwałego usunięcia
przyczyny utraty żelaza lub zaburzeń wchłaniania.
W praktyce nie zawsze jest to możliwe.
Wrodzone zaburzenia wchłaniania mogą mieć trwały charakter i w tych przypadkach pozostaje jedynie
okresowe podawanie parenteralne preparatów żelaza.
Losy świeżo wykrytych wtórnych zaburzeń zależą od
skuteczności leczenia choroby podstawowej, a zatem
leczenie nie musi być wielomiesięczne.
Jeśli chodzi o wiek i płeć jako czynniki determinujące wielkość dawki, to truizmem jest twierdzenie, że
osoba ważąca 100 kg wymaga znacznie większej dawki żelaza, niż dorastająca szczupła dziewczyna ważąca
50 kg. Również kobieta ciężarna powinna otrzymać relatywnie większą dawkę (zwłaszcza, jeśli już przed ciążą
miała jego niedobór), niż w innych okolicznościach.
Współistnienie innych chorób może wpływać na
metabolizm i przyswajalność żelaza oraz ryzyko utraty. Wiele leków stosowanych długotrwale może powodować utajone krwawienia z przewodu pokarmowego prowadzące do niedoboru żelaza. Należą do nich
przede wszystkim niesterydowe leki przeciwzapalne,
kortykosteroidy i antykoagulanty. Podobna sytuacja
dotyczy mikroskopowej, ale długotrwałej hematurii na
tle chorób układu moczowego.
7. Do ś ć c z ę s t o p o p e ł n i a n y m b ł ę d e m w
postępowaniu z niedokrwistością syderopeniczną jest zbyt krótkotrwałe
leczenie lub podawanie niewłaściwego
p r e p a r a t u. Nieraz jest to „wina” pacjenta, który po
wykonaniu jednego z monitorujących badań, widząc
prawidłową liczbę krwinek czerwonych i ciesząc się
lepszą jakością życia – postanawia zakończyć leczenie.
Czasem to właśnie lekarz nie jest świadomy, że osią-
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość?
gnięcie dolnej granicy normy dla hemoglobiny jest tylko
częściowym sukcesem i należy dążyć do uzupełnienia
również zapasów żelaza. Rzadszą przyczyną niepowodzenia w leczeniu jest podawanie żelaza doustnego
osobie z zaburzeniami wchłaniania w przekonaniu, że
„zawsze część się wchłonie”. Autorzy są przekonani,
że faktycznie selektywne zaburzenia wchłaniania żelaza są rzadkie, ale nie na tyle, żeby całkowicie eliminować taką możliwość. Jeśli z jakiegokolwiek powodu
nie została wykonana próba wchłaniania żelaza, a wywiad sugeruje możliwość obecności zaburzeń (nigdy
po co najmniej dwumiesięcznym leczeniu nie udało się
uzyskać wyraźnej poprawy poziomu hemoglobiny), to
można śledzić np. co 2 dni bezwzględną liczbę retykulocytów po rozpoczęciu doustnego podawania preparatu żelaza. Jeśli w 4. dniu od rozpoczęcia leczenia ta
liczba nie zwiększa się co najmniej o 30-40 tys./µl, to
jest poważne podejrzenie nie wykrytego dotąd złego
wchłaniania (obserwacje własne).
Ważne jest też, aby podawany preparat zawierał odpowiednią ilość żelaza. Pacjenci często stosują jako
suplementację niedoboru żelaza preparaty OTC i wielowitaminowe nie zawierające odpowiedniej ilości tego
pierwiastka, co oczywiście skutkuje niewystarczającymi efektami leczenia. Różnice w przyswajalności większości firmowych preparatów są niewielkie. Podobnie
jest z preparatami dożylnymi i domięśniowymi – biologiczna dostępność zawartego w nich żelaza jest podobna, ale różnią się znacznie ceną.
8. P o m i j a n i e c z y n n i k ó w w p ł y w a j ą c y c h
na przyswajanie i tolerancję doustnych
p r e p a r a t ó w ż e l a z a. Upośledzone wchłanianie
doustnych preparatów żelaza ma miejsce w okolicznościach histaminoopornej achlorhydrii, po gastrektomii,
choroby trzewnej i innych zespołów złego wchłaniania.
Także usunięcie dwunastnicy i początkowego odcinka jelita może prowadzić do gorszego wchłaniania i w
konsekwencji do jego niedoboru. Warto pamiętać, że
wchłanianie żelaza upośledza popijanie przyjętych tabletek mlekiem, kawą lub mocną herbatą. Inne artykuły spożywcze źle wpływające na wchłanianie żelaza to
zawarte pożywieniu fityniany (kasza, orzechy, groch),
produkty sojowe i jony wapnia zawarte w produktach
mlecznych. Najlepsze wchłanianie żelaza ma miejsce,
gdy jest ono zażywane na czczo, ale w takich okolicznościach jest nieraz źle tolerowane (nudności, biegunki). Wówczas można przejść na zażywanie w trakcie
posiłku, ale trzeba się liczyć z gorszym wchłanianiem i
tym samym leczenie powinno być prowadzone dłużej.
9. Z a n i e c h a n i e p o s z u k i w a n i a p r z y czyny słabej odpowiedzi na podawane
p r e p a r a t y. Istnieje kilka przyczyn braku poprawy
po leczeniu żelazem i nie należy bagatelizować ich poszukiwania, ponieważ zaniechanie ich wykrycia może
mieć przykre konsekwencje. Do najważniejszych przyczyn słabej odpowiedzi na leczenie należą:
– niesłuszne rozpoznanie niedoboru żelaza,
– niestosowanie się do zaleceń lekarskich,
– współistnienie choroby przewlekłej lub zapalnej,
–
–
–
–
utrzymująca się utrata żelaza,
niewłaściwa dawka (zbyt krótkotrwałe leczenie),
złe wchłanianie,
współistniejący nierozpoznany niedobór wit. B12
lub kwasu foliowego,
– niedobór miedzi,
– niewydolność nerek z niedoborem erytropoetyny.
Nie można też pominąć znaczenia niektórych leków
zaburzających wchłanianie żelaza. Należą do nich sole
neutralizujące sok żołądkowy, antagoniści receptora
H2, tetracykliny, chinolony, allopurinol, lewodopa.
10. K o l e j n ą n i e p r a w i d ł o w o ś c i ą p o s t ę powania w stanie niedoboru żelaza jest
n i e w ł a ś c i w e m o n i t o r o w a n i e l e c z e n i a.
Optymalnym postępowaniem jest kontrola liczby
retykulocytów po 6-8 dniach leczenia. Powinny one
wzrosnąć w tych dniach podawania żelaza z wartości wyjściowej (40-60 tys.) do co najmniej 100 tys./µl.
Niższy wzrost stanowi sygnał, że odnowa jest niewystarczająca, ale należy nadal prowadzić leczenie.
Po trzech tygodniach przy prawidłowym wchłanianiu i dawce leku należy się spodziewać, że hemoglobina podwyższy się o połowę wartości jakiej jej
brakuje do16,0 g%, czyli np. z wyjściowego poziomu 8,0 g% do 12,0 g%. Po 8 tygodniach leczenia
powinna nastąpić pełna normalizacja poziomu hemoglobiny. Jeśli w tym okresie poziom ferrytyny nie
znormalizował się w pełni, to należy leczenie kontynuować jeszcze przez ok. 2 miesiące, aby uzyskać jej
wartość > 50 µg%.
W przypadkach spodziewanego nawrotu niedokrwistości (na tle nieskorygowanej przyczyny utraty krwi)
należy wykonywać badanie morfologiczne krwi nie rzadziej niż co 6 tygodni wraz z oceną gospodarki żelazowej (poziom Fe + TIBC, ewentualnie również poziom
ferrytyny).
W zasadzie nie ma potrzeby kontrolowania poziomu żelaza, a jeśli chcemy to zrobić, to przed wysłaniem krwi należy uczynić kilka dni przerwy w podawaniu jego preparatów. Ocena wczesnej odpowiedzi
retykulocytowej powinna, jak już wspomniano, mieć
miejsce w okresie 6-8 dnia od początku leczenia. Po
tym czasie liczba retykulocytów stopniowo wyraźnie
zmniejsza się.
11. P o m i j a n i e n i e f a r m a k o l o g i c z n y c h
sposobów leczenia nie jest wprawdzie
b ł ę d e m a l e n i e d o s k o n a ł o ś c i ą, k t ó r a
m o ż e m i e ć p e w n e z n a c z e n i e. Chodzi tu
przede wszystkim o korekcję nawyków dietetycznych,
które mogły doprowadzić do niedoboru żelaza. U osób
z jawnym niedoborem żelaza stosowanie diety bogatej w łatwo przyswajalne żelazo (jako jedynego źródła
wyrównania) jest niewystarczające, a na pewno musiałoby trwać bardzo długo. Tym nie mniej warto chorym
z niedokrwistością syderopeniczną zalecać surówki,
mięso, kaszankę wg dawnych receptur (z krwią), kapustę, szpinak, sałatę. Nie zaleca się mocno mineralizowanej wody,toniku i napojów gazowanych zawierających fosforany (coca cola).
621
Kazimierz Sułek, Anna Torska
Najczęstsze błędy w opiece nad chorym
z niedokrwistością makrocytową
Niedokrwistości makrocytowe stanowią grupę
niedokrwistości o różnej etiologii i patogenezie,
których wspólną cechą jest zwiększona średnia
objętość krwinki czerwonej do wartości > 100 µ3.
Najczęściej spotykanymi błędami w tej kategorii są:
1. Myślenie o niedokrwistości Addisona i Biermera jako jedynej przyczynie makrocytozy jest
jednym z najczęstszych błędów lekarzy w postępowaniu z niedokrwistościami. Tymczasem trzeba
mieć na uwadze, że makrocytoza może występować
w wielu okolicznościach nawet bez niedokrwistości.
Przyczyną wzrostu wartości MCV > 100 µ3 mogą
być różne czynniki:
– niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna),
– zwiększony odsetek retykulocytów na tle różnych
przyczyn,
– choroby wątroby,
– alkoholizm,
– zespoły mielodysplastyczne,
– leki,
– hemoliza.
Już choćby ten skrócony wykaz przyczyn przemawia za potrzebą spojrzenia na makrocytozę jako
wieloczynnikowy stan kliniczny wymagający nieschematycznego podejścia i nie sugerowania się jedynie epidemiologią. Wprawdzie najczęstszą przyczyną jest niedobór wit. B12/kwasu foliowego, ale
nawet ten fakt ma zróżnicowaną etiologię. Nie musi
to być niedokrwistość Addisona i Biermera, której
przyczyną jest niedobór wit. B12 na tle braku czynnika wewnętrznego spowodowanego przez proces
zanikowego nieżytu błony śluzowej żołądka na tle
immunizacyjnym.
I n n e p r z y c z y n y n i e d o b o r u w i t. B 1 2 t o:
a. niedobory dietetyczne
b. niewystarczające wydzielanie cz. wewnętrznego
– przebycie gastrektomii lub
– trwałe chemiczne uszkodzenie błony śluzowej żołądka (np. przez NaOH)
– nieprawidłowa czynność cz. wewnętrznego
c. u p o ś l e d z o n e w c h ł a n i a n i e w i t a m i n y
B 12
– rodzinne selektywne zaburzenie wchłaniania wit.
B12 (zespół Imerslund-Gräsbecka)
– choroba Crohna
– resekcje jelita cienkiego (lub jego zapalenie)
– rozplem bakterii w jelicie cienkim, uchyłki, zespół
ślepej pętli
– zakażenie tasiemcem
– choroba trzewna
– zaburzenie wchłaniania wit. B12 spowodowane lekami
d. z a b u r z e n i a w i ą z a n i a w i t. B 1 2 z j e j
czynnikiem wiążącym
– zespół Zollingera i Elissona
– przewlekła choroba trzustki
622
Przyczynami niedoboru kwasu foliowego prowadzącymi do makrocytozy mogą być:
– niedobór kwasu w diecie
– zwiększone zapotrzebowanie (ciąża, okres niemowlęctwa)
– przewlekła hemoliza
– wrodzone i polekowe zaburzenia wchłaniania
– resekcje jelita cienkiego
– alkoholizm
– choroba trzewna
Ponadto istnieje grupa rzadko spotykanych chorób
o podłożu dziedzicznym prowadzących do makrocytozy w wyniku zaburzeń syntezy DNA:
– niedokrwistość megaloblastyczna wrażliwa na tiaminę
– zespół Lesch-Nyhana
– niedobory enzymów (acyduria orotowa, metylmalonuria, homocystynuria, niedobór reduktazy
dwuhydrolianowej lub formiminotrasferazy).
Powyższe stany przebiegać mogą z tzw. odnową
megaloblastyczną w szpiku, ale jest jeszcze grupa
chorób z niedokrwistością makrocytową, której nie towarzyszy megaloblastoza w szpiku. Są to:
– stany przyspieszonej erytropoezy (hemoliza, niedokrwistość pokrwotoczna)
– inne o różnorodnych przyczynach
– zespół mielodysplastyczny
– niedokrwistość aplastyczna, Diamonda-Blackfana,
– hypotyroidyzm
– niedokrwistość dyserytropoetyczna
– nabyta niedokrwistość syderoblastyczna
– choroby wątroby
2. B r a k d o k ł a d n e g o w y w i a d u i b a d a n i a p r z e d m i o t o w e g o. W niedokrwistości z niedoboru kobalaminy ogólnym objawom dość często towarzyszą objawy neurologiczne ze strony mózgu oraz
rdzenia kręgowego, a także nerwów obwodowych, co
jest skrajnie rzadkie w innych postaciach niedokrwistości. Do tego należy dodać dość charakterystyczny
zanik brodawek języka i jego wygładzenie uporczywe
pieczenie języka, brak apetytu, zaburzenia węchu i
smaku; często współistnieją choroby autoimmunizacyjne albo fakt przebycia resekcji żołądka.
3. N i e w ł a ś c i w a i n t e r p r e t a c j a w y n i k u
m o r f o l o g i i k r w i. Istnieje wśród lekarzy niespecjalistów skłonność do klasyfikowania niedokrwistości jako makrocytowej już na podstawie jednorazowej
analizy krwi wykazującej MCV w granicach 95-103 µ3.
Wynik w tych granicach może być fałszywy i należy badanie powtórzyć, aby uzyskać większą wiarygodność.
I m w y ż s z a w a r t o ś ć M C V, t y m b a r d z i e j
prawdopodobna jest rzeczywista mak r o c y t o z a i n i e d o b ó r w i t a m i n y B 12 l u b
k w a s u f o l i o w e g o. Potwierdzenie tego faktu można uzyskać analizując histogram objętości erytrocytów, który wykazuje szczyt histogramu przesunięty w
prawo poza granice oznaczające normocytozę (patrz
ryc. 1 i 2). W tej sytuacji również wartość MCHC jest
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość?
Ryc. 2. Histogram wykazujący obecność dwóch populacji
krwinek czerwonych.
podwyższona. Argumentem, aczkolwiek zupełnie nieswoistym, przemawiającym za możliwością niedoboru tych witamin jest obecność hipersegmentacji jąder
granulocytów oraz obecność owalnych mikrocytów.
W tym miejscu należy też wspomnieć o tzw. pseudomakrocytozie. Jej przyczynami mogą być:
– obecność zimnych aglutynin,
– obecność krioglobulin,
– znacznego stopnia hiperglikemia,
– znacznego stopnia hiperkaliemia.
4. N a d m i e r n e z a u f a n i e d o w y n i k ó w
o z n a c z e ń p o z i o m u w i t a m i n y B 12 i k w a s u f o l i o w e g o. Podawane przez laboratorium
granice normy dla kobalaminy należy zawsze traktować jako orientacyjne, a związek zmian narządowych
(zwłaszcza neurologicznych) z niedoborem nie jest
ścisły. Im niższy jest poziom kobalaminy, tym prawdopodobieństwo rzeczywistego jej niedoboru jest większe, ale jest on możliwy nawet przy poziomie zawierającym się w granicach normy. Dlatego w przypadkach
niskiego stężenia, ale mieszczącego się jeszcze w
granicach normy celowe jest potwierdzenie rzeczywistego niedoboru przy pomocy innych testów (poziom
homocysteiny). Niestety dostępność takich badań dla
lekarza pierwszego kontaktu jest bardzo ograniczona.
W każdym przypadku należy jednak rozważyć możliwość fałszywie wysokich i fałszywie niskich wyników,
co przedstawia tabela 3.
Tabela 3. Fałszywie niskie i fałszywie wysokie poziomy witaminy B12.
Fałszywie prawidłowe lub
wysokie wartości poziomu
wit. B12
Fałszywie niskie
wartości poziomu wit. B12
– wzrost poziomu transkobalamin
I i II z powodu chorób
mieloproliferacyjnych
lub hepatoma
– ciężkie choroby wątroby
– choroby autoimmunizacyjne
– chłoniaki, białaczka
monocytowa
– niedobór folianów
– weganizm
– przebyte badania izotopowe
– trzeci trymestr ciąży
– niedobór transkobalaminy i
niedobór białka R
– szpiczak mnogi
5. Z a n i e c h a n i e d i a g n o s t y k i p r z y c z y n o w e j. Jest to bardzo często spotykane w praktyce
ambulatoryjnej postępowanie. Bywa ono wymuszone
względami ekonomicznymi, a nieraz trudnością realizacji badań, które są w tym przypadku konieczne.
Absolutne laboratoryjne minimum diagnostyczne w
niedokrwistości makrocytowej stanowią: morfologia
krwi z rozmazem i liczbą retykulocytów, która jest niska, poziom LDH (wysoka wartość), gastroskopia z
pobraniem wycinków do badania histopatologicznego
(które w przypadku niedokrwistości złośliwej wykazuje zanikowy nieżyt błony śluzowej), badanie szpiku
(obecność odnowy megaloblastycznej). Te badania
pozwalają na ustalenie dużego prawdopodobieństwa
niedokrwistości Addisona i Biermera. Pewność rozpoznania mogłyby zapewnić inne badania w warunkach
klinicznych. Zawsze jednak należy rozważyć możliwość innych chorób przebiegających z makrocytozą.
6. Z a n i e c h a n i e u s t a l e n i a n a r z ą d o w y c h
k o n s e k w e n c j i n i e d o b o r u w i t a m i n y B12
może mieć ważne konsekwencje w dalszej opiece nad
chorym. Praktyka kliniczna wskazuje, że objawy neurologiczne trwające poniżej 6 miesięcy mają szanse ustąpienia. Przetrwałe zmiany w późniejszym okresie mogą
być diagnozowane niesłusznie w wielu kierunkach, o
ile chory nie był tego świadomy, a lekarz – neurolog
nie został poinformowany o dawniej leczonej niedokrwistości makrocytowej. Chodzi nie tylko o zmiany w
zakresie nerwów obwodowych, ale również możliwość
zaniku nerwu wzrokowego.
7. B r a k z i n d y w i d u a l i z o w a n e g o p o d e j ś c i a w l e c z e n i u. W leczeniu niedoboru witaminy B12 trzeba w niektórych okolicznościach odejść
od przyjętego powszechnie schematu i uwzględnić
narządowe konsekwencje niedoboru. Chorzy z neurologicznymi powikłaniami powinni być leczeni dłużej i
bardziej intensywnie. W praktyce sprowadza się to dłużej trwającego leczenia początkowego np. 2 tygodnie
codziennie po 1000 µg, a następnie co 2-3 dni przez
kilka tygodni i dalej 1 x w miesiącu.
Kolejnymi niuansami są: potrzeba substytucji żelaza
w pierwszych 2 tygodniach leczenia oraz monitorowanie w pierwszym tygodniu poziomu potasu, ponieważ
jest ryzyko rozwoju hypokaliemii. Należy też unikać podawania kortykosterydów przed rozpoznaniem niedoboru witaminy B12 i rozpoczęciem leczenia, ponieważ
mogą one nasilić objawy neurologiczne.
8. N i e d o c e n i a n i e d o d a t k o w y c h c z y n ników w postępowaniu z niedokrwistoś c i ą m a k r o c y t o w ą. Okolicznościami, które powinny być uwzględnione u tych pacjentów są:
– częste skojarzenie niedokrwistości Addisona i
Biermera z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi (choroby tarczycy, bielactwo, cukrzyca, niedoczynność nadnerczy, hypoparatyroidyzm),
– zwiększone ryzyko rozwoju raka żołądka u tych
chorych,
– łagodzenie przez kwas foliowy hematologicznych
następstw niedoboru wit. B12 z jednoczesnym na623
Kazimierz Sułek, Anna Torska
–
silaniem objawów neurologicznych,
nagła abstynencja alkoholowa z jednoczesnym
przyjmowaniem posiłków bogatych w kwas foliowy może doprowadzić do intensywnej odnowy
błędnie nasuwającej podejrzenie hemolizy albo
odradzania się po krwawieniu.
Niedokrwistości hemolityczne
Jest to rzadko spotykana w praktyce grupa niedokrwistości, z którą mogą się spotykać lekarze różnych
specjalności. Cechuje ją olbrzymia różnorodność przyczyn i dlatego byłoby dobrze, gdyby większość przypadków była prowadzona przez specjalistów hematologów. Niestety hematolodzy są dostępni tylko w 10%
szpitali i kilkudziesięciu poradniach hematologicznych.
Z tego względu chorzy z niedokrwistością hemolityczną w toku pierwszego kontaktu albo już po ustaleniu
rozpoznania bardzo często są prowadzeni przez niespecjalistów. Poniżej przedstawione są najczęstsze
błędy w postępowaniu z tymi przypadkami ale w
ograniczeniu do początkowego etapu, a nie ustalania
szczegółowego rozpoznania:
1. M a ł o d o k ł a d n i e p r z e p r o w a d z o n y
w y w i a d i b a d a n i e p r z e d m i o t o w e. Wywiad
w tym kontekście powinien uwzględnić pytania dotyczące przeszłości chorobowej (o ewentualne zabiegi
jak splenektomia, cholecystektomia, przebyte infekcje,
stosowanie leków). W toku badania przedmiotowego
należy zwrócić uwagę na stopień zażółcenia skóry i
spojówek oraz wielkość wątroby i śledziony, i ewentualnie węzłów chłonnych.
2. O g ó ł l e k a r z y z b y t c z ę s t o o g r a n i c z a
b a d a n i a s t a n o w i ą c e d o w o d y h e m o l i z y.
Jednocześnie bez wystarczającego uzasadnienia wykonuje badanie oporności osmotycznej, której wartość
jest ograniczona do sferocytozy wrodzonej.
Nawet w podstawowej opiece zdrowotnej można wykonać bardzo cenne i wiarygodne badania dowodzące
hemolizy. Przede wszystkim wartość retykulocytów powinna być podawana w liczbach bezwzględnych, a nie
w procentach czy promilach.
3. B r a k k o n f r o n t a c j i w y n i k ó w m o r f o l o g i i k r w i z o d l e g ł e j p r z e s z ł o ś c i. U pacjenta z podejrzeniem hemolizy bardzo ważna jest analiza wyników badań nawet z odległej przeszłości. Jeśli
wszystkie wyniki na przestrzeni od dzieciństwa do
wieku dojrzałego są nieprawidłowe wówczas nasuwa się podejrzenie wrodzonego tła hemolizy. Autor
niniejszego artykułu miał okazję rozpoznać wrodzoną niedokrwistość hemolityczną na tle niedoboru
G-6-PD u 74-letniej kobiety, mimo że w przeszłości
miała i zgłaszała lekarzom objawy hemolizy po zażyciu bobu, a niedokrwistość (ok. 9,0 g%) miała od
dzieciństwa.
Analiza wyników z przeszłości pozwala zorientować
się nie tylko w przypuszczalnej dacie początku choroby, ale również w „oscylacjach” wartości hemoglobiny spotykanych w niektórych typach niedokrwistości
(nocna napadowa hemoglobinuria, hemoglobinuria
624
marszowa, choroba zimnych aglutynin, epizody hemolizy polekowej w enzymopatiach krwinek czerwonych,
nasilanie się hemolizy autoimmunizacyjnej w okresach
infekcji itp.).
4. N i e u w z g l ę d n i a n i e w d i a g n o s t y c e
c h o r ó b s u g e r u j ą c y c h h e m o l i z ę wynika z
trudnego do wyjaśnienia fenomenu zbytniej skłonności
lekarzy do wiązania każdej żółtaczki i hiperbilirubinemii
z niedokrwistością jako wyniku hemolizy. Tymczasem
bardzo liczne choroby mają takie właśnie objawy, a
komponenta hemolityczna bywa w tych przypadkach
marginalna. Dotyczy to takich stanów jak zapalne choroby wątroby, choroba nowotworowa z przerzutami do
wątroby, toksyczne uszkodzenie wątroby, hemochromatoza, niewydolność krążenia, porfiria wątrobowa,
chłoniaki z zajęciem wątroby i inne.
5. Z b y t n i e z a u f a n i e d o b a d a ń s e r o l o g i c z n y c h. Panuje przekonanie, że ujemny odczyn
Coombsa wyklucza immunizacyjne podłoże niedokrwistości hemolitycznej, a dodatni stanowi jej potwierdzenie. Ta zasada ma jednak swoje wyjątki. Przyczyną
fałszywie ujemnego odczynu Coombsa może być niewielka liczba cząsteczek IgG związanych z erytrocytami lub niskie powinowactwo przeciwciał do powierzchniowych antygenów.
Dodatni odczyn Coombsa nie musi
przemawiać za istnieniem procesu hem o l i t y c z n e g o. Rzadko można go spotkać u osób
zdrowych, a także po masywnych transfuzjach, po stosowaniu cefalosporyn, penicylin, w stanach hipergammaglobulinemii.
Również inne badania serologiczne jak np. oporność osmotyczna, badania zimnych przeciwciał, badania w kierunku nocnej napadowej hemoglobinurii,
enzymopatii hemolitycznych mogą dawać nieprawidłowe wyniki, jeśli są wykonywane po transfuzji.
Istotny wpływ na wartość wyniku ma również czas
od początku hemolizy (zwłaszcza ostrego epizodu)
– patrz rycina 3.
6. Z b y t k r ó t k o t r w a ł e l e c z e n i e. Autorzy
są zdania, że niedokrwistości hemolityczne powinny
być prowadzone przez hematologów. Nie mniej jednak z wielu powodów zdarza się, że tę opiekę sprawuje lekarz niespecjalista. Dlatego niezbędna jest
świadomość, że leczenie niedokrwistości autoimmunohemolitycznej rozpoczęte przez specjalistę
lub w szpitalu i kontynuowane ambulatoryjnie nie
może być zbyt krótkie. W każdym razie wstępna
faza (w dawce 60-80 mg dz.) nawet przy uzyskaniu wyraźnej poprawy nie powinna być krótsza
niż 3 tyg. Nie należy też zbyt wcześnie całkowicie
kończyć ich podawanie mimo uzyskania remisji.
Powinno ono trwać co najmniej 3 miesiące, choćby w
niewielkiej dawce np. 5 mg/dz. Zdaniem autora (K.S.)
ilekroć przewiduje się leczenie bardziej długotrwałe
(> 2 miesięcy, zwłaszcza u osób starszych) celowe
jest przejście na stosowanie kortykosteroidów co drugi
dzień, w wyższej dawce, aby średnia dawka wynosiła
np. 10 lub 5 mg/dz.
Jak uniknąć błędów w codziennej praktyce w postępowaniu z chorym na niedokrwistość?
Ryc. 3. Dynamika biochemicznych wykładników ostrej hemolizy.
W przewlekłej niedokrwistości hemolitycznej, bez
względu na jej szczegółową postać, często zapomina
się o potrzebie substytucji kwasu foliowego, który jest
zużywany w wyniku intensywnej odnowy układu czerwonokrwinkowego. Nie musi to być stała i duża dawka. Wystarczy dawka 5 mg co 1-2 dni, albo co miesiąc
przez kilka dni. Poza tym warto zachęcać chorych do
spożywania zielonych owoców i warzyw.
Niedokrwistość chorób przewlekłych
Ta grupa stanowi chyba najczęstszą postać niedokrwistości w praktyce lekarza niespecjalisty i
wymaga dużej sprawności w diagnostyce i leczeniu. Lekarz powinien mieć świadomość, że może z
nią współistnieć komponenta niedoborowa (wit. B12,
żelazo, erytropoetyna) lub hemolityczna, a także upośledzone wytwarzanie krwinek na tle toksycznym. Dlatego też z zasady diagnostyka powinna obejmować
dość szeroki front badań, które pozwolą na precyzyjne
określenie udziału poszczególnych elementów patogenetycznych. Najczęściej spotykanymi błędami w postępowaniu z tym typem niedokrwistości są więc:
1. T r a k t o w a n i e j e j w z a w ę ż o n y s p o sób bez próby diagnostyki złożoności
p a t o g e n e t y c z n e j.
Często zdarza się, że lekarz mając do czynienia z
poważną chorobą przewlekłą (nowotwór, aktywna postać rzs, choroby zapalne jelit itp.) wiąże towarzyszącą głęboką niedokrwistość jedynie z tą podstawową
chorobą, pomijając możliwość udziału również innego
czynnika patogenetycznego. Np. choroba nowotworowa może przebiegać z utajoną utratą krwi lub hemolizą
(TTP o powolnym przebiegu), niedoborem wit. B12 lub
jest odległym skutkiem chemio-radioterapii.
Z kolei niedokrwistość w rzs może wynikać nie tylko
z aktywności tego procesu, ale również z toksycznego
oddziaływania metotreksatu lub soli złota. Podobnie
wielopatogenetyczne podłoże może mieć niedokrwistość w zapalnych chorobach jelit: zależeć bowiem
może nie tylko od samego czynnika zapalnego, ale
też wynikać z autoimmunizacji w stosunku do krwinek
czerwonych, upośledzenia produkcji przez leki cytostatyczne oraz immunosupresyjne lub spowodowane
przez zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego.
2. S t o s u n k o w o d o b r z e u t r w a l o n y p r z e k a z o t y m, ż e n i e d o k r w i s t o ś ć c h o r ó b
przewlekłych ma charakter normocytowo-normochromiczny bywa czasem
ogranicznikiem
szerszego
morfologicznego spojrzenia na niedokrwistość
c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h i wykluczania takiej patogenezy niedokrwistości, jeśli tylko wartość MCV przekracza 100 µ3 lub jest poniżej 80 µ3. Tymczasem ta
pierwsza może wynikać ze współudziału czynnika hemolitycznego, a ta druga z towarzyszącego niedoboru
żelaza. Tak więc określenia n.normocytowo-normochromiczna nie należy traktować jako patognomonicznej charakterystyki tej grupy niedokrwistości, a jedynie
jako najczęściej spotykaną w praktyce cechę.
3. S t o s o w a n i e p r e p a r a t ó w ż e l a z a w
tym typie niedokrwistości jest w znacznej części przypadków nieuzasadnion e. Jeśli w ogóle zostało rozpoczęte i nie pociąga za
sobą wzrostu liczby retykulocytów to powinno być
625
Kazimierz Sułek, Anna Torska
zaprzestane, bo może się okazać szkodliwe. Włączenie preparatów żelaza jest uzasadnione w przypadku
wykazania cech jego niedoboru (na podstawie oceny wysycenia transferyny, stężenia rozpuszczalnego
receptora dla transferyny; poziom ferrytyny jest w tej
sytuacji mało miarodajny). W przypadku niektórych
chorób przewlekłych i zapalnych wartościowym lekiem
może być erytropoetyna, ale jej stosowanie jest administracyjnie ograniczone tylko dla lekarzy niektórych
specjalności.
4. B a r d z o c z ę s t ą p r a k t y k ą j e s t s t o sowanie przetoczeń krwi u chorych z
n i e d o k r w i s t o ś c i ą c h o r ó b p r z e w l e k ł y c h.
O ile jest to usprawiedliwione w przypadkach głębokiej
niedokrwistości przy złej jej tolerancji, to taka forma leczenia jest trudna do zaakceptowania jako jedyna pomoc choremu. Nie rozstrzyga ona bowiem problemu
diagnostyki czasem usuwalnych przyczyn tego typu
niedokrwistości a w niektórych przypadkach może odsunąć w ogóle proces leczenia podstawowej choroby.
P i ś mi e nnictwo
1.Greer JP, Wintrobe MM: (red.): Wintrobe’s Clinical Hematology.
Wolters Kluwer, Philadelphia 2009.
2.Hershko Ch, Skikne B: Pathogenesis and management of
iron deficiency anemia. Sem. Hematol 2009; 46: 339-350.
3.Matysiak M: Niedokrwistość z niedoboru żelaza – przyczyny, diagnostyka i leczenie. Ordynator Leków 2004; 4: 7-8,
3-6.
4.Orkin SH, Fisher DE, Look AT et al.: Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. Saunders Elsevier. Philadelphia 2009.
otrzymano/received: 04.05.2011
zaakceptowano/accepted: 09.06.2011
626
5.Packman CH: Hemolytic anemia due to warm autoantibodies.
Blood Reviews 2008; 22: 17-32.
6.Provan D, Singer CRJ, Baglin T, Lilleyman J: Hematologia kliniczna. Wyd Lek PZWL, Warszawa 2004.
7.Sułek K: 1000 praktycznych pytań z hematologii. Wyd. 7 i pół
Warszawa 1996.
8.Sułek K, Wąsak-Szulkowska E: Hematologia w praktyce. Wyd
Lek PZWL, Warszawa 2007.
9.Young NS, Gerson SL, High K: Clinical Hematology. Mosby Elsevier 2006.
Adres/address:
*Kazimierz Sułek
Klinika Hematologii WIM
ul. Szaserów 128, 04-141 Warszawa
tel./fax: (22) 610-83-90
e-mail: [email protected]