Leki stosowane w leczeniu niedokrwistości

Farmakoterapia
Farmakoterapia
Leki stosowane w leczeniu
niedokrwistości
Zgodnie z definicją niedokrwistość charakteryzuje się
zmniejszeniem stężenia hemoglobiny, hematokrytu
i liczby erytrocytów we krwi o >2 odchylenia standardowe od wartości prawidłowych. Przyczyn zmniejszenia liczby erytrocytów jest wiele, a do wyrównania ich
liczby stosuje się różne leki.
Krwinki czerwone w układzie krążenia
żyją ok. 120 dni. Po tym czasie są one
niszczone przez makrofagi, zwłaszcza w śledzionie, na skutek starzenia
się i uszkodzeń doznanych w czasie
krążenia. Do prawidłowej erytropoezy niezbędna jest obecność w organizmie odpowiedniej ilości wielu
substancji kr wiotwórczych, wśród
których najważniejszą rolę odgrywa
żelazo, niektóre witaminy (B12, B 6, C,
kwas foliowy), hormony, białka, erytropoetyna. Niedobór któregokolwiek
z tych czynników w organizmie może
prowadzić do wystąpienia niedokrwistości niedoborowej.
Żelazo i witamina C
Żelazo stosuje się w celu przewrócenia
homeostazy w zakresie gospodarki żelazowej, która ulega zakłóceniu w niedokrwistościach z niedoboru żelaza,
zwanych także niedokrwistościami syderopenicznymi. Uzupełnienie niedoboru tego pierwiastka uzyskać można,
stosując preparaty doustne lub pozajelitowe; najczęściej stosowane są doustne
preparaty żelaza dwuwartościowego.
Celem leczenia jest przywrócenie prawidłowego poziomu hemoglobiny oraz
ferrytyny we krwi.
Poza leczeniem niedokrwistości preparaty żelaza stosuje się także w ramach
profilaktyki. Dotyczy to wszystkich stanów, które mogą predysponować do
pojawienia się niedokrwistości, m.in.
ciąży, karmienia piersią, obfitych miesiączek, u wcześniaków, noworodków z ciąż
mnogich czy dzieci matek, u których
20
w ciąży występowała niedokrwistość.
Żelazo stosuje się również u niemowląt po konflikcie serologicznym. Do
względnych wskazań zaliczyć można
stany zwiększonego zapotrzebowania na żelazo (okres przyspieszonego
wzrostu, okres pokwitania, wrodzone
sinicze wady serca), stosowanie diety
ubogiej w żelazo, nawracające zakażenia przewodu pokarmowego i układu
oddechowego.
Do przeciwwskazań do stosowania
doustnych preparatów żelaza zaliczyć
można:
• hemochromatozę;
• hemolizę;
• niedokrwistość syderoblastyczną;
• talasemię;
• niedokrwistość w przebiegu chorób
przewlekłych;
• ostre stany zapalne przewodu pokarmowego;
• uchyłkowatość;
• niedrożność mechaniczną lub czynnościową przewodu pokarmowego;
• chorobę rozrostową;
• marskość wątroby;
• niedokrwistość aplastyczną i hemolityczną;
• niedokrwistość spowodowaną zatruciem ołowiem.
Należy zachować ostrożność u pacjentów z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy oraz po gastrektomii.
Jony żelaza wchłaniają się w dwunastnicy i proksymalnym odcinku jelita cienkiego. Proces ten zachodzi najlepiej na
czczo, z kolei tolerancja podawanego
żelaza najlepsza jest w przypadku przyjmowania go poczas posiłku. Nie zaleca
się jednak podawania preparatów żelaza wraz z posiłkami, co związane jest
z tym, że fosforany, fityniany i związki taniny zawarte w pokarmach zmniejszają
jego wchłanianie. Spośród preparatów
żelaza najlepiej wchłaniają się sole dysocjujące do żelaza dwuwartościowego.
Wchłanianie żelaza zachodzi najszybciej
w środowisku lekko kwaśnym, stąd w pełni uzasadnione jest jednoczesne podawanie kwasu askorbinowego. Niektóre
preparaty żelaza mają go w swoim składzie. Poza zwiększaniem wchłaniania żelaza kwas askorbinowy ułatwia także jego
wychwyt w szpiku kostnym oraz wywiera
bezpośredni wpływ na erytropoezę. Należy też pamiętać o odpowiednim odstępie czasowym między podawaniem
preparatów żelaza a podawaniem leków
alkalizujących czy tetracyklin (2 godziny
przed lub 4 godziny po ich podaniu).
Wchłanianie żelaza zmniejsza się również
podczas jednoczesnego podawania
cholestyraminy, neomycyny, wyciągów
z trzustki, kawy, herbaty, mleka i jego
przetworów oraz trójkrzemianu magnezowego. Preparatem, który nie wchodzi
w interakcje ani nie tworzy związków ze
składnikami pokarmów, jest wodorotlenek żelaza, dlatego można go podawać
podczas, jak i po posiłku. Zalecana dawka dobowa wynosi 150–200 mg żelaza
elementarnego.
Doustne preparaty żelaza mogą powodować wystąpienie działań niepożądanych, takich jak bóle brzucha, nudności,
biegunka, bóle głowy, czarne zabarwienie stolca, ciemne zabarwienie zębów.
Niebezpieczeństwo przedawkowania
preparatów doustnych jest niewielkie
i dotyczy głównie chorych z hemochromatozą.
Witamina B12
Niedobór witaminy B12 powoduje zaburzenie syntezy DNA, czego przejawem
jest upośledzenie dojrzewania jąder ko-
mórkowych. To z kolei powoduje zaburzenie mielopoezy i pojawienie się megaloblastów, które są charakterystyczne
dla niedokrwistości megaloblastycznej.
Terapia niedokrwistości megaloblastycznej wywołanej niedoborem witaminy B12 zależy od przyczyny, która
wywołała chorobę. Jeśli to możliwe, należy wdrożyć leczenie przyczynowe (np.
zastosowanie doksycykliny w zespole
ślepej pętli, operacyjne przekształcenie Billroth II w Billroth I, leczenie inwazji
bruzdogłowca szerokiego).
W uzupełnianiu niedoboru witaminy B12
stosuje się głównie preparaty pozajelitowe. W niektórych krajach dostępne są także preparaty do stosowania
doustnego. W czasie leczenia zaleca
się podawanie potasu i żelaza, gdyż
erytropoeza zwiększa zapotrzebowanie na te kationy. Witaminę B12 podaje
się w dawce 1000 μg domięśniowo raz
dziennie przez 10–14 dni, a po ustąpieniu niedokrwistości 100–200 μg raz na
miesiąc do końca życia lub 1000 μg raz
dziennie w 1. tygodniu, następnie 2 razy w tygodniu (w 2. tygodniu), potem
1000 μg raz w tygodniu przez 4 tygodnie
i co miesiąc zależnie od stanu chorego
od 100 do 1000 μg domięśniowo. Po
7 dniach leczenia dochodzi do przyrostu
stężenia hemoglobiny, liczby erytrocytów i hematokrytu, a po 2 miesiącach
do normalizacji wyżej wymienionych
parametrów.
U chorych po gastrektomii lub resekcji
jelita krętego należy podawać witaminę B12 profilaktycznie w dawce 100 μg
domięśniowo raz w miesiącu.
Do działań niepożądanych mogących
pojawić się w trakcie stosowania witaminy B12 zaliczyć można uczucie uogólnionego obrzęku ciała, a w pojedynczych
przypadkach wstrząs anafilaktyczny,
a nawet zgon. Ponadto może dojść do
wystąpienia zastoinowej niewydolności
serca, obrzęku płuc, zakrzepicy naczyń
obwodowych, czerwienicy prawdziwej,
biegunek, wzdęć, świądu, osutki, a także
zaostrzenia wrodzonego zaniku nerwu
wzrokowego (choroba Lebera).
ności po odstawieniu. Średnie dobowe
dawki lecznicze pirydoksyny wynoszą
50–150 mg, a profilaktyczne – 50 mg.
Kwas foliowy
Podobnie jak witamina B12 również kwas
foliowy odgrywa kluczową rolę w procesie syntezy DNA, a jej niedobór powoduje wystąpienie niedokrwistości
megaloblastycznej.
Witamina B2 (ryboflawina)
Związek ten wchodzi w skład dwunukleotydu flawinoadeninowego (FDA),
niezbędnego do prawidłowej aktywności reduktazy glutationowej. Wiele
przypadków niedokrwistości hemolitycznych, spowodowanych zmniejszeniem
aktywności reduktazy glutationowej
w krwinkach czerwonych, w rzeczywistości zależy od niedoboru ryboflawiny. Po podaniu witaminy B2 w tych
przypadkach występuje zwiększenie
aktywności reduktazy glutationowej
i ustąpienie niedokrwistości.
Jeśli możliwe jest leczenie przyczynowe (np. zespołu złego wchłaniania, alkoholizmu itd.), należy je zastosować.
Kwas foliowy podaje się w dawce 1–5
mg przez 1–4 miesiące lub do normalizacji parametrów hematologicznych.
Jeżeli przyczyna niedoboru kwasu foliowego nadal się utrzymuje, wdraża
się leczenie podtrzymujące w dawce
1 mg/dobę.
Stosowanie kwasu foliowego przeciwwskazane jest w niektórych postaciach nowotworów (nowotwory układu
krwiotwórczego, pierwotne i wtórne
nowotwory kości), w stwierdzonym
uszkodzeniu tkanki mózgowej i rdzenia
kręgowego. Do jego działań niepożądanych zalicza się:
• odczyny skórne;
• złe samopoczucie;
• zaburzenia żołądkowo-jelitowe;
• nudności;
• wymioty;
• zaburzenia snu;
• depresję oraz pobudzenie.
Witamina B6 (pirydoksyna)
W organizmie metabolicznie aktywną
postacią witaminy B6 jest fosforan pirydoksalu, który stanowi grupę prostetyczną wielu układów enzymatycznych:
aminotransferaz, liaz, racemat, w tym
syntazy kwasu aminolewulinowego.
Niedobór tego ostatniego enzymu powoduje niedokrwistość syderoblastyczną na skutek upośledzenia biosyntezy
hemu. Pirydoksyna nie wykazuje działania toksycznego u człowieka nawet
po podaniu dużych dawek (1,0/24 h).
Obserwowano niekiedy objawy zależ-
Witamina E (tokoferol)
Niedobór tej witaminy prowadzi do niedokrwistości hemolitycznej, zwłaszcza
u osób ze zmniejszoną aktywnością
niektórych enzymów erytrocytarnych.
Niedobór witaminy E występuje u wcześniaków, osób w podeszłym wieku oraz
u chorych z upośledzonym wchłanianiem jelitowym.
Inne leki stosowane w leczeniu
niedokrwistości
W leczeniu niektórych postaci niedokrwistości stosuje się także erytropoetynę (ludzką rekombinowaną lub
darbepoetynę). Jest ona hormonem
naturalnie występującym w organizmie,
za którego syntezę w 85% odpowiadają nerki. Erytropoetynę stosuje się
w anemiach spowodowanych mocznicą, chorobami zapalnymi i nowotworowymi oraz w czasie przygotowania
do autotransfuzji.
W niedokrwistościach o podłożu autoimmunologicznym stosuje się też glikokortykosteroidy i inne leki immunosupresyjne (np. azatiopryna, winkrystyna,
cyklosporyna A) oraz androgeny, które
mogą znaleźć zastosowanie u wąskiej
grupy chorych.
lek. Michał Kuzemczak
21