POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
LITERAMI / PRZY WYPEŁNIANIU RĘCZNYM NALEŻY WYPEŁNIĆ NIEBIESKIM KOLOREM/
DRUKOWANYMI
1.DEKLARACJA O WYSOKOSCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI –
nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy
2. dzień – miesiąc – rok
_______.__________.__________
3.Podstawa
prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach
(t. j. Dz.U.z 2012, poz. 391)
4.Składający:
Formularz dla właścicieli nieruchomości zamieszkałych położonych na terenie gminy
Radzymin
Urząd Miasta i Gminy w Radzyminie, Pl. T. Kościuszki 2, 05-250 Radzymin
5.Miejsce
składania:
A. ORGAN WŁAŚCIWY
DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
6. Burmistrz Radzymina, Pl. T. Kościuszki 2, 05-250 Radzymin
B. OBOWIAZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
7. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji
- art. 6k ustawy (zaznaczyć właściwe pole)
□
złożenie deklaracji
□
korekta deklaracji / data zmiany ……… ………… ……….
C. PODMIOT
SKŁADAJACY DEKLARACJĘ
8. Rodzaj podmiotu /zaznaczyć właściwy kwadrat/
□ Właściciel nieruchomości
□ Współwłaściciel
□
Użytkownik wieczysty
□ Zarządca nieruchomości wspólnej
□
Najemca/dzierżawca
□
Inny
D. DANE IDENTYFIKACYJNE
D1. Osoba fizyczna
9. Nazwisko
PESEL …………………………..
10. Pierwsze imię
NIP ……………………………
11. Data urodzenia (dzień, miesiąc, rok)
12. Imię ojca
13. Imię matki
14. Nr telefonu
15. Adres e-mail:
D2. Pozostałe podmioty - spółdzielnie mieszkaniowe, wspólnoty mieszkaniowe
16.Nazwisko i imię właściciela /
nazwa
17. Nr KRS/NIP
18. REGON
19. Nr telefonu
20. Adres e-mail:
21. Osoby upoważnione do reprezentowania
……………………………………………………… podstawa umocowania ……………………..
……………………………………………………… podstawa umocowania ……………………..
……………………………………………………… podstawa umocowania ……………………..
……………………………………………………… podstawa umocowania ……………………..
ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
22. KRAJ
23. WOJEWÓDZTWO
24. POWIAT
25. GMINA
26. ULICA
27. NR. DOMU
29. MIEJSCOWOŚĆ
30. KOD POCZTOWY
31. POCZTA
32. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE
GRUNTÓW
33. OBRĘB
28. NR
LOKALU
E.
ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY – jeżeli jest inny niż adres
zamieszkania.
34. KRAJ
35. WOJEWÓDZTWO
36. POWIAT
37. GMINA
38. ULICA
39. NR DOMU
41. MIEJSCOWOŚĆ
42. KOD POCZTOWY
43. POCZTA
44. NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE
GRUNTÓW
40. NR LOKALU
45. OBRĘB
F OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
46. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E niniejszej deklaracji zamieszkują
następujące osoby (podać imię, nazwisko i nr PESEL):
1)…………………………………………………………………………………..………………………………..….,
2)……………………………………………………………………………………………………………..……..….,
3)……………………………………………………………………………………………………………..……..….,
4)……………………………………………………………………………………………………..……………..….,
5)……………………………………………………………………………………………………..……………..….,
6)………………………………………………………………………………………………………….………..…. ,
7) ………………………………………………………………………………………………………….………..….,
8) ………………………………………………………………………………………………………….……..…….,
9) ………………………………………………………………………………………………………….…………...,
10) ………………………………………………………………………………………………………….………….,
11) ………………………………………………………………………………………………………….………….,
12) ………………………………………………………………………………………………………….………….,
13) ………………………………………………………………………………………………………….………….,
14) ………………………………………………………………………………………………………….………….,
15) ………………………………………………………………………………………………………….………….,
47. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części E
niniejszej deklaracji zamieszkuje
…………….…………… osób
48. Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami
komunalnymi wynosi (segregowane 7,00 zł, zmieszane 14,00 zł.)
……………..….…….zł/osobę
49. Miesięczną kwotę opłaty z pozycji 48 należy pomnożyć
przez liczbę osób wskazaną w poz. 47
……………………....……. zł.
Słownie: ……………………………………………………………………………………………………………….zł.
50. Jednocześnie oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób
□ selektywny
□ zmieszany
G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ.
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie
danych niezgodnych z rzeczywistością.
51. Data
52. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska / pieczątki osoby
upoważnionej)
………………………………………………………………………..…………………
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miasta i Gminy Radzymin,
zawartych w formularzu zgłoszeniowym (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych
Osobowych; t.j. Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.), do celów związanych z gospodarką odpadami.
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty opłaty z poz. 49 lub wpłacenia
jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu
wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz. U. z 2012 r., poz. 1015).
Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, właściciel
nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową
deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy, w razie
niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych
wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji, właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi, biorąc pod uwagę uzasadnione szacunki.
H . DEKLARUJĘ ZAPOTRZEBOWANIE NA NASTEPUJACE POJEMNIKI
H.1. Zabudowa jednorodzinna
Ilość sztuk
Rodzaj pojemnika
53.
…………………. litrów
54.
………………………………
Zgodnie z postanowieniami Regulaminu utrzymania czystości i porządku w na terenie miasta i gminy
Radzymin pojemniki powinny być usytuowane w obrębie nieruchomości, a w dniu odbioru powinny być
wystawione przed nieruchomość w sposób umożliwiający ich odbiór z zastrzeżeniem, iż nie mogą one
stanowić zagrażenia i utrudniać ruchu pieszego jak i samochodowego.
Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się
z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych, właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę
za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z ustawowymi odsetkami.
H.2 Zabudowa wielorodzinna (bloki, kamienice itp.)
55. Rodzaje pojemników
57.
58.
59.
60.
…………………….…….…….. litrów,
……………………..………….. litrów,
……………………………..….. litrów,
………………………..……….. litrów,
56. Ilość sztuk
62.
63.
64.
65.
…………………………………….… ,
…………………………………..…... ,
…………………………………..…... ,
………………………………………. ,
61.
66.
……………………..………….. litrów,
………………………………………. .
67. Lokalizacja pojemników na odpady komunalne
Dotyczy nieruchomości wielorodzinnych. Należy podać dokładną lokalizację m.in. nr działki, nr posesji, w
rejonie której pojemniki są zlokalizowane lub inne orientacyjne punkty pozwalające zlokalizować miejsce
ustawienia pojemników
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
załącznik: plan sytuacyjny lub mapa w skali 1:500 z zaznaczonym miejscem lokalizacji pojemników.
68. Na nieruchomości znajduje się Kompostownik:
□ TAK
□
NIE
W inny sposób wykorzystuję ( wskazać w jaki ), na własne potrzeby odpady kuchenne i ogrodowe
…………………………………………………………………………………………………………………..................
………………………………………………………………………………………………………………….…………..
……………………………………………………………………………………………………………….……………..
……………………………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
69.
Data ………………………….
I. ADNOTACJE ORGANU
…………………………………………………
Podpis osoby wypełniającej deklarację lub pieczątka
osoby upoważnionej
Pouczenie:
1. W przypadku niewpłacenia w obowiązujących terminach kwoty wynikającej z deklaracji lub wpłacenia
jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego,
zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
(Dz. U. z 2012 r., poz. 1015).
2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Radzymina deklarację o wysokości
opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej
nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych
powstających na danej nieruchomości, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza
Radzymina nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie
odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
4. Wypełniając deklarację należy mieć na uwadze, że najemca, dzierżawca lokalu/pomieszczenia na
nieruchomości zamieszkałej powinien złożyć indywidualnie deklarację o wysokości opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi,
5. Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest
numer PESEL lub NIP. Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL.
6. Właściciel nieruchomości, a w imieniu Spółdzielni Mieszkaniowych i Wspólnot Mieszkaniowych - organ
reprezentujący te jednostki, składa deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi, obejmującą wszystkie osoby zamieszkujące na danej nieruchomości.
7. Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna Uchwała.
8. Składający deklarację zobowiązany jest dołączyć dokumenty potwierdzające dane w niej zawarte.