Podanie na kurs instruktorów nauki jazdy

Kraków, dnia ………………………….....
PODANIE
o przyjęcie na Kurs kandydatów na instruktorów nauki jazdy i
instruktorów nauki jazdy
1. Imię i Nazwisko .....................................................................................................................................
Urodzony/a dnia ................................................. w ...............................................................................
Imię ojca ........................................................... PESEL ………....................................................…..
Zamieszkały w .................................................... kod ...................... ul ................................................
Nr telefonu .......................................................... Kategorie prawa jazdy ............................................
Nr prawa jazdy.................................................... Data wydania prawa jazdy .......................................
Organ wydający prawo jazdy ................................................................................................................
2. Proszę o przyjęcie mnie na Kurs kandydatów na instruktorów nauki jazdy i instruktorów
nauki jazdy, w zakresie:
- podstawowym* kat. A
- uzupełniającym*
□, kat. B □, kat. C □, kat. D □, kat. C+E□,
kat. A
□, kat. C □, kat. D □, kat. T □, kat. C+E□, kat. D+E□.
* Właściwe zakreślić znakiem „X”.
3. Zobowiązuję się do wniesienia opłaty za kurs.
4. Oświadczam, że zapoznała(e)m się z Regulaminem Wewnętrznym uczestników Kursu
kandydatów na instruktorów nauki jazdy i instruktorów nauki jazdy, obowiązującym w OSK
„OES” Kraków, przyjmuję warunki oraz zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1998r o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych umieszczonych w niniejszym podaniu, przez OSK „OES” Kraków wyłącznie do celów szkoleniowych przy zachowaniu ich
poufności i nie przekazywaniu ich dalej.
.....................................
….........................................
Podpis pracownika „OES-u”
przyjmującego podanie
Podpis wnoszącego podanie