Zastosowanie noza wodnego ERBEJET 2 w chirurgii slinianek

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
47
Zastosowanie noża wodnego ERBEJET 2 w chirurgii ślinianek
Application of water jet ERBEJET 2 in salivary glands surgery
Mateusz Gasiński, Maciej Modrzejewski, Paweł Cenda, Elżbieta Nazim-Zygadło, Andrzej Kozok, Paweł Dobosz
SUMMARY
Anatomical location of salivary glands requires from surgeon high precision
during the operation in this site. Waterjet is one of the modern tools wchich
allows to perform „minimal invasive“ operating procedure. This tool helps
to separate pathological structures from healthy tissue with a stream of high
pressure saline pumped to the operating area via special designed applicators. Stream of fluid is generated by double piston pummp under 1 to 80 bar
pressure that can be regulated. This allows to precise remove tumors, spare
nerves and vessels in glandular tissue and minimize use of elctrocoagulation.
Waterjet is a modern tool that can help to improve the safety of patients and
comfort of surgeon’s work.
Hasła indeksowe: ślinianka przyuszna, nerw twarzowy, ślinianka podżuchwowa,
chirurgia ślinianek, nóż wodny, zachowanie nerwów, zachowanie naczyń krwionośnych
Key words: parotid gland, facial nerve, submandibular gland, salivary glands
surgery, water jet, nerves preservation, blood vessels preservation
©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów
– Chirurgów Głowy i Szyi
Otrzymano/Received:
02.05.2009
Zaakceptowano do druku/Accepted:
25.05.2009
Kliniczny Oddzial Otolaryngologiczny
Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie
Kierownik: dr n. med. A. Kozok
Wkład pracy autorów/Authors contribution:
Mateusz Gasiński – główny badacz,
przewodniczący zespołu autorów,
Maciej Modrzejewski – brał udział w kierowaniu
pracami i interpretacji wyników badań,
Paweł Cenda – brał udział w pracach zespołu
i interpretacji wyników badań,
Elżbieta Nazim-Zygadło – brała udział
w interpretacji wyników badań,
Paweł Dobosz – brał udział w interpretacji wyników
badań
Konflikt interesu/Conflicts of interest:
Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Adres do korespondencji/
Address for correspondence:
imię i nazwisko: Mateusz Gasiński
adres pocztowy:
Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny 5
Wojskowy Szpital Kliniczny
ul. Wrocławska 1-3
30-901 Kraków
tel. 604 072 468
fax xxxxx
e-mail [email protected]
Wstęp
Sąsiedztwo anatomiczne gruczołów ślinowych obfituje w struktury nerwowe i naczyniowe. Powoduje
to, że operacje przeprowadzane w tych relatywnie
niewielkich obszarach wymagają od chirurga dużej
precyzji oraz użycia narzędzi, które pozwolą na łatwe
i bezpieczne odseparowanie zmian patologicznych
od pozostałych struktur. Jednym z nowoczesnych
narzędzi pozwalających na „minimalnie inwazyjne“
przerowadzanie zabiegów we wspomnianych obszarach
jest nóż wodny – urządzenie, którego „ostrze“ stanowi
strumień wody „oszczędzajacy“ struktury nerwowe
i naczyniowe.
Nóż wodny jest narzędziem, które wykorzystuje
zjawisko separacji tkankowej pod wpływem miejscowego działania strumienia płynu tłoczonego pod
wysokim ciśnieniem. W urządzeniu ERBEJET 2 płynem tym jest strumień soli fizjologicznej wypychany
– pod regulowanym w zakresie 1–80 bar ciśnieniem
– z dyszy końcówki preparacyjnej w miejsce operowane. W praktyce oznacza możliwość oddzielenia od
siebie tkanek sąsiadujących z zachowaniem struktur
nerwowych i naczyniowych, przy czym wielkość zachowywanych/usuwanych w ten sposób struktur
może być pośrednio regulowana wartością ciśnienia
użytego płynu.
Materiał i metoda
Grupę 6 chorych ze zmianami nowotworowymi ślinianek (u 4 chorych występowały guzy ślinianki
przyusznej u 2 guzy ślinianek podżuchwowych)
zoperowano z użyciem noża wodnego (ERBEJET 2)
uzupełnionego metodami klasycznymi. Dodatkowo,
nóż wodny zastosowano u 2 chorych ze wznową procesów nowotworowych w obrębie szyi po uprzedniej
radioterapii.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
Wyniki
Zastosowanie noża wodnego pozwoliło na skuteczne usunięcie zmian w obrębie gruczołów ślinowych,
znaczne ograniczenie krwawienia śródoperacyjnego,
w przypadku chorych ze zmianami umiejscowionymi
w śliniankach przyusznych – sprawne oddzielenie
nerwu twarzowego. U chorych ze zmianami popromiennymi tkanek konieczna była zmiana techniki
Otolaryngol Pol 2009;
63 (7 ): 47-49
48
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 1. Guz wypreparowany z użyciem noża wodnego.
Ryc. 4. Miejsce po usunięciu guza ślinianki przyusznej
Fig. 1. Tumor preparated with use of waterjet.
Fig. 4. Site after removal of parotid glan tumor.
Ryc. 2 .Preparowanie tkanek około gruczołowych
Ryc. 5. Preparowanie guza ślinianki przyusznej
Fig. 2. Preparation of periglandular tissue.
Fig. 5. Waterjet burgery of parotid gland tumor.
Ryc. 3. Końcowy etap usuwania guza ślinianki przyusznej
Ryc. 6. Zestaw ssąco – płuczący
Fig. 3. Ending of tumor removal with use of waterjet.
Fig. 6. Waterjet set.
Wnioski
na klasyczną ze względu na zbyt dużą spoistość blizn
popromiennych.
Po przeprowadzonych w ten sposób zabiegach u chorych nie zaobserwowano zmian związanych z upośledzeniem funkcji struktur nerwowych graniczących
z gruczołami ślinowymi.
Nóż wodny stanowi dodatkowe narzędzie do precyzyjnego preparowania istotnych struktur anatomicznych.
Na uwagę zasługuje bezpieczeństwo stosowania noża
wodnego podczas delikatnego preparowania nerwu
twarzowego. Warunkiem jest jednak brak blizn w polu
operacyjnym.
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Pojawienie się w chirurgii głowy i szyi narzędzi,
które do tej pory miały największe zastosowanie w chirurgii jamy brzusznej, daje szansę na poprawienie
bezpieczeństwa operowanych chorych znacznie ułatwiając pracę chirurga.
Nóż wodny doskanale wpisuje się w tę filozofię:
• narzędzie pozwala na sprawne preparowanie
pierwotnych guzów ślinianek (sprawnie usuwa tkankę
gruczołową) (ryc. 1).
• pozwala na dobre lewarowanie tkanek otaczających (ryc. 2).
• pozostawia nienaruszone struktury nerwowe
i naczyniowe (w czasie trwania zabiegu występuje
ograniczone krwawienie) (ryc. 3).
• pozwala na zminimalizowanie użycia elektrokoagulacji a tym samym zmniejsza ryzyko urazu termicznego otaczjących tkanek (ryc. 4).
• jednoczesne zastosowanie systemu ssąco - płuczącego pozwala na utrzymanie dobrej przejrzystości
pola operacyjengo (ryc. 5).
• funkcja run-on-time (utrzymanie czynności ssącej
końcówki ssąco-płuczącej po zakończeniu preparowania tkanek) – pozwala na dokładne oczyszczenie pola
operacyjnego
• urządzenie pracuje jako element systemu elektrochirurgicznego VAIO co pozwala na łatwe połączenie
go z innymi systemami operacyjnymi – np. zestawem
do elektrokoagulacji bądź chirurgii z użyciem plazmy
argonowej (APC), a dodatkowo na znaczne ograniczenie
miejsca zajmowanego przy stole operacyjnym przez
sprzęt operacyjny.
• jest łatwy w użyciu. Zarówno jego montaż jak
i pełne przygotowanie do działania wymagają minimalnego czasu i obsługi ze strony personelu medycznego
(ryc. 6).
Niedogodności zastosowania noża wodnego
ERBEJET 2:
• urządzenie ma trudności w rozpreparowywaniu
blizn oraz tkanek poddanych wcześniejszej radioterapii co powoduje zmniejszenie zastosowania narzędzia w przypadku guzów będących wznową procesu
nowotworowego.
• urządzenie nie posiada modułu pozwalającego na regulowanie temperatury płynu preparującego
O t o l a r y n g o l o g i a P o l s k a t o m 6 3 , n r 7, w r z e s i e ń 2 0 0 9
(utrzymanie odpowiedniej temperatury miejsca operowanego jest szczególnie ważne w chirurgii przyusznic – zapobiega powikłaniom ze strony funkcji nerwu
twarzowego).
Warto zauważyć, że zastosowanie dodatkowo elektrostymulatora umożliwiajacego śródoperacyjną lokalizację struktur nerwowych znacznie poprawia komfort
pracy i skraca czas operacji.
PIŚMIENNICTWO
1.
G.R Mc Latchie: Oksfordzki Podręcznik Chirurgii, PWN
1993: 548 – 549
2.
P.L. Williams, L. Bannister, P. Collins, M. Dyson, J. E.
Dussek: Gray’s Anatomy. The anatomical basis of medicine and surgery, Churchill Livingstone 1995 38-th edition:
1690-1698
3.
H.
G.
Boeninghaus:
Otorynolaryngologia,
Springer
PWN1997: 353-363
4.
Ch. W. Cummings, J.M. Frederickson, L.A. Harker, Ch.
J. Krause, M. Richardson, D. E. Schuller: Otolaryngology
Head and Neck Surgery, Mosby 1999: 1274-1288
5.
A. Croce, L. D’Agostino, A. Moretti, A. Augurio: Parotid
surgery in patients over seventy-five years old, Acta Otorhinolaryngologica Ital. 2008 Oct; 28(5): 231-8
6.
J.Q. Owsley, C.A. Agarwal: Safely navigating around the
facial nerve in three dimensions, Clin. Plast. Surg. 2008
Oct; 35 (4): 469-77
7.
I. Olejniczak, Z. Kozłowski, K. Dąbrowska, M. Łukomski:
Tumors of the parotid gland, management and results of
surgical treatments, Otolaryngologia Polska, 2008; 62(4):
446-450
8.
J.L. Roh, C. I. Park: Gland preserving surgey for pleomorphic adenoma in the submandibular gland, Br J Surg,
2008 Oct; 95(10): 1252-1256
9.
H.W. Zhao, L. J. Li, B. Han, H. Liu, J. Pan: Preventing post
surgical complications by modifications of parotidectomy,
Int J Oral Maxillofac Surg 2008Apr; 37(4): 345-49
10. P.J. Mofle, A.C. Urquhart: Superficial parotidectomy and
postoperative drainage, Clin Med Res 2008 Sep; 6(2): 68–
71
11. J.Feng, R.P. Coppes: Can we rescue salivary gland function after irradiation?, Scientific World Journal 2008 Oct
3;8 : 959-62
49