Wniosek - SP1 Poznań
Transkrypt
Wniosek - SP1 Poznań
Poznań, dnia ......................... Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna” (dotyczy: * uczniów posiadającym orzeczenie o potrzebie do kształcenia specjalnego, uczęszczającym w roku szkolnym 2016/2017 do klasy VI szkoły podstawowej, klasy III gimnazjum, lub szkoły ponadgimnazjalnej: zasadniczej szkoły zawodowej, liceum ogólnokształcącego, technikum lub szkoły specjalnej przysposabiającej do pracy dla uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz dla uczniów z niepełnosprawnościami sprzężonymi, * uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniom z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym, uczęszczających w roku szkolnym 2016/2017 do: klas I-III i VI szkoły podstawowej, klasy III gimnazjum, lub szkoły ponadgimnazjalnej, dofinansowanie obejmuje również zakup materiałów edukacyjnych w przypadku gdy uczniowie ci nie korzystają z podręcznika, który zapewnia minister edukacji.) Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………………… 2. Adres zamieszkania………………………………………………………………………… 3. Telefon……………………………………………………………………………………….. Wnoszę o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia klasy ………… Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………………… 2. Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………. 3. Adres zamieszkania ucznia………………………………………………………………… Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego - proszę zaznaczyć krzyżykiem rodzaj niepełnosprawności ucznia słabowidzący niesłyszący słabosłyszący z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona wyżej z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym Rodzaj dofinansowywanych podręczników lub materiałów edukacyjnych, z których uczeń będzie korzystał w roku szkolnym 2016/2017 – proszę zaznaczyć krzyżykiem wybraną odpowiedź. uczeń będzie korzystał wyłącznie z podręczników do kształcenia ogólnego lub podręczników do kształcenia w zawodach dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania (nie będzie korzystał z podręczników przeznaczonych do kształcenia specjalnego) uczeń będzie korzystał wyłącznie z podręczników do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania uczeń będzie korzystał z podręczników do kształcenia specjalnego oraz będzie korzystał z części podręczników przeznaczonych do kształcenia ogólnego niebędących podręcznikami do kształcenia specjalnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty i wychowania lub materiałów edukacyjnych W załączeniu kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71 b ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty. Oświadczenie: 1. Oświadczam, że powyższe dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. 2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna”. ............................................................................. (czytelny podpis wnioskodawcy) Oświadczenie o zakupie podręczników/materiałów edukacyjnych Oświadczam, że dla ucznia wskazanego we wniosku dokonano zakupu następujących podręczników/ materiałów edukacyjnych1: 1. ………………………………………………………………................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 2. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 3. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 4. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 5 ………………………………………………………………................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 6. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 7. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 8. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 9. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne 10. ……………………………………………………………….................. (tytuł, autor podręcznika)/materiały edukacyjne …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) …………........ (cena) Suma ………………………... W załączeniu: przedkładam paragon (-y) z dnia ……………………………………………………... nie przedkładam paragonu (-ów) 2. Jednocześnie oświadczam, że zakupione i wymienione powyżej podręczniki /materiały edukacyjne na rok szkolny 2016/2017 rozliczam wyłącznie w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2016 r. – „Wyprawka szkolna.” Data ……………………………………… 1 …………………………………… Podpis rodziców ucznia (prawnych opiekunów, rodziców zastępczych, osób prowadzących rodzinny dom dziecka) albo pełnoletniego ucznia dofinansowanie zakup materiałów edukacyjnych dotyczy wyłącznie uczniów z upośledzeniem umysłowym w stopniu umiarkowanym lub znacznym, posiadających orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego 2 właściwe zaznaczyć