WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania

WNIOSEK O PRZYZNANIE
dofinansowania zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych w roku szkolnym 2016/2017
1. Dane osobowe rodziców ( prawnych opiekunów ) - wnioskodawcy
Nazwisko
Imię
2. Adres zamieszkania
Miejscowość
Ulica i nr domu
Telefon. kontaktowy
3. Dane osobowe ucznia (dziecka) – uprawnionego
L. p
Nazwisko imię dziecka
Data urodzenia
Szkoła i klasa do której dziecko
będzie uczęszczać w roku szkolnym
2016/2017
Pomoc dotyczy uczniów niepełnosprawnych :
1)
słabowidzących
2)
niesłyszących,
3)
słabosłyszących,
4)
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu lekkim,
5)
z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym,
6)
z niepełnosprawnością ruchową, w tym z afazją,
7)
z autyzmem, w tym z zespołem Aspergera,
8)
z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
wymieniona powyżej
– posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, uczęszczającym w roku szkolnym 2016/2017
do klas VI szkół podstawowych , klas III gimnazjum.
W przypadku uczniów z niepełnosprawnością intelektualną w stopniu umiarkowanym lub znacznym oraz uczniów
z niepełnosprawnościami sprzężonymi ,w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność
intelektualna w stopniu umiarkowanym lub znacznym uczęszczających w roku szkolnym 2016/2017
do klas I-III i VI szkoły podstawowej oraz klasy III gimnazjum dofinansowanie obejmuje także zakup materiałów
edukacyjnych ( klasy I-III -zakup materiałów edukacyjnych przysługuje jedynie w przypadku gdy uczniowie nie korzystają z podręcznika z zakresu
edukacji polonistycznej, matematycznej, przyrodniczej i społecznej zapewnionego przez ministra edukacji)
4. Wnioskowana forma pomocy *:
a/ dofinansowanie zakupu podręczników tylko do kształcenia ogólnego,
b/ do kształcenia ogólnego i specjalnego,
c/ tylko do kształcenia specjalnego
d/ materiałów edukacyjnych
*właściwe podkreślić
1
Do wniosku należy dołączyć : kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego
przez publiczną poradnię psychologiczno – pedagogiczną oraz dowód zakupu podręczników
I materiałów edukacyjnych.
Proszę o przekazanie pomocy finansowej za zakup podręczników lub materiałów edukacyjnych na wskazany
rachunek bankowy
Nazwa banku ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer rachunku …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb związanych
z przyznaniem pomocy w ramach programu dofinansowania zakupu podręczników. „ Wyprawka szkolna”2016
.............................................................
miejscowość, data
……………………………………………................................................................
podpis rodzica ucznia (opiekuna prawnego)
Data przyjęcia wniosku ………………........... Podpis przyjmującego …………......................................
DECYZJA DYREKTORA SZKOŁY W SPRAWIE PRZYZNANIA POMOCY FINANSOWEJ
1. …………………………………………………….. klasa…………………… kwota ……………………………
( imię i nazwisko ucznia )
……………………………………………………………………………………………..............................................................
………………………………………………………………………………………………...........................................................
………………………………………..
( pieczęć szkoły)
…………………………………
( podpis dyrektora )
2