Karta zgłoszenia Dziecka do WidziMisi

Karta zgłoszenia Dziecka do WidziMisi
Podstawowe dane
Imię i nazwisko Dziecka …………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………..
Pesel ……………………………………
Matka…………………………………………... Nr Dowodu osobistego …………………………….
Telefon kontaktowy ……………………………
e-mail ……………………………………………
Ojciec ……………………………………………Nr Dowodu osobistego …………………………….
Telefon kontaktowy ……………………………
e-mail …………………………………………...
Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………….
Telefon domowy ………………………………..
Osoby upoważnione do odbioru Dziecka
Kto poza Rodzicami, jest upoważniony do odbioru Dziecka z WidziMisi ?
Imię i nazwisko………………………………………………………………….
Kim osoba jest dla Dziecka ? …………………………………………………...
nr dowodu osobistego …………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………………………………….
Imię i nazwisko………………………………………………………………….
Kim osoba jest dla Dziecka ? …………………………………………………...
nr dowodu osobistego …………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………………………………….
Imię i nazwisko………………………………………………………………….
Kim osoba jest dla Dziecka ? …………………………………………………...
nr dowodu osobistego …………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………………………………….
Imię i nazwisko………………………………………………………………….
Kim osoba jest dla Dziecka ? …………………………………………………...
nr dowodu osobistego …………………………………………………………
Telefon kontaktowy …………………………………………………………….
Informacje o Dziecku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Zalecenia dotyczące specjalnych potrzeb Dziecka ( zwracanie się w jakiś określony sposób
do Dziecka, musi samo zakładać buty- bo tak lubi itp.)
………………..............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Czy istnieją sytuacje, których Dziecko nie lubi, boi się?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Które z określeń najbardziej pasuje do Dziecka: spokojny, powolny, małomówny, ruchliwy,
żywe srebro, gaduła, indywidualista, wszystko robi po swojemu, zrównoważony,
wrażliwy, nieśmiały lub inne ( jakie?)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Co najbardziej Dziecko lubi robić w domu?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Czy ma trudności w rozstawaniu się z mamą lub tatą?
………………………………………………………………………………………………….
Jak zachowuje się w obecności innych Dzieci?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Jaki ma stosunek do zwierząt? Czy są zwierzęta w domu?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Określenie stopnia samodzielności ( właściwą odpowiedz podkreślić)
ubieranie się
– samodzielnie
– z niewielką pomocą osoby dorosłej
– nie potrafi się ubrać
………………………………………………………………………………………………
spożywanie posiłków
– samodzielnie
– wymaga niewielkiej pomocy
– nie potrafi
………………………………………………………………………………………………
potrzeby fizjologiczne
– samodzielnie
– zgłasza potrzebę, ale wymaga pomocy
– trzeba je pilnować bo zapomina
– nosi pampersa tylko do spania
- całodobowo
……………………………………………………………………………………………..
poobiedni odpoczynek
– zasypia bez kłopotów
– zasypia z trudnością
– nie śpi
– musi być usypiane ( jak?)
…………………………………………………………………………………………………..
9. Zabawy i uzdolnienia czym Dziecko się interesuje?
w jakim kierunku wykazuje uzdolnienia?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
jakimi zabawkami lubi się bawić?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. O czym jeszcze według Państwa powinniśmy wiedzieć?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
11. Dane na temat zdrowia i odżywiania Dziecka
alergie i uczulenia
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
przebyte choroby zakaźne
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
czy Dziecko jest podatne na częste przeziębienia?
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
jak często choruje?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
czy jest pod opieką lekarza specjalisty?
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
czy są jakieś zalecenia lekarzy, o które powinniśmy zadbać w czasie pobytu Dziecka w
WidziMisiach?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
co najbardziej lubi jeść?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
czego nie lubi jeść?
…………………………………………………………………………………………………
Przyprowadzając Dziecko do WidziMisi nie zapomnij o WYPRAWCE 
( w zależności od potrzeb Dziecka)
- fartuszek
- śliniaczek
- pieluchy jednorazowe
- pielucha tetrowa na przewijak
- chusteczki „mokre”
- szczoteczka i pasta do zębów
- krem przeciw odparzeniom
- krem ( z filtrem UV lub tłusty- zależnie od pory roku)
-butelka na mleko lub kubek „niekapek”
- smoczek
- pielucha lub inna ulubiona przytulanka Dziecka jeśli jest przyzwyczajone do zasypiania z
nią
- buty na zmianę ( kapcie)
- kocyk poduszka lub śpiworek
- zestaw ubranek na zmianę ( cały komplet )
PROSIMY O PODPISANIE WYPRAWKI 
Informacje dotyczące danych osobowych
Informuję, że wszystkie zgłoszone przeze mnie informacje są zgodne z prawdą. Wyrażam
zgodę na zebranie, przetwarzanie i wykorzystanie w celach związanych z przyjęciem i
pobytem naszego dziecka w WidziMisiach danych osobowych przez właściciela WidziMisi,
zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z
późniejszymi zmianami)
…………………………………
Miejscowość, data
…………………………….
Podpis Rodzica/Opiekuna