Druk Umowy Rodzic/Opiekun - North Lincolnshire Council

Druk Umowy Rodzic/Opiekun
Druk ten winien być wypełniony całkowicie, drukowanymi literami, na niebiesko/czarno
przez osobę, która ma prawną odpowiedzialność za dziecko (rodzic lub opiekun).
DANE DZIECKA:
Oficjalne imię:
Oficjalne nazwisko:
Drugie imię(ona):
Data urodzenia:
Inne używane imię:
Płeć: (zaznaczyć)
żeńska
męska
przynależność etniczna:
Adres:
Kod pocztowy:
Czy dziecko ma
(zaznaczyć)
niepełnosprawność?
specialną potrzebę edukacyjną?
dodatkową potrzebę?
zdiagnozowany stan?
Podać szczegóły:
(nieobowiązkowo)
SZCZEGÓŁY MIEJSCA ZAJĘĆ:
Nazwa miejsca:
Wypelnić tabelę uczestnictwa
dziecka
godziny
pon
wt
śr
czw
pt
Data pierwszego uczestnictwa
w tym semestrze:
początek
Wystąpienie o refundowanie
godzin tygodniowo:
koniec
Liczba godzin uczestnictwadziennie
Refundowane godziny dziennie
OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA:
Nazwisko (drukiem):
Nr tel.:
Pokrewieństwo z dzieckiem:
Adres jeśli inny niż powyżej, łącznie z kodem pocztowym:
Kod pocztowy:
Przeczytałem(am) i zgadzam się z warunkami deklaracji na odwrocie tego druku.
Podpis:
Data:
DEKLARACJA UCZESTNICTWA: Zobacz oświadczenie na odwrocie
Podpis:
Nazwisko drukiem:
Data
Oświadczenie Rodzica/Opiekuna:
Podpisując tę umowę (strona odwrotna) zgadzam się z poniższymi warunkami ruchomego bezpłatnego uprawnienia.
•
Dane podane przeze mnie w umowie są prawdziwe. Rozumię, że jakiekolwiek informacje fałszywe lub
nieprawdziwe mogłyby skutkować wycofaniem finansowania a ja bede odpowiadał za tę sumę finansowo wobec
organizatorów.
•
Przekazano mi kopię ulotki o Ruchomym Bezpłatnym Uprawnieniu dotyczącym 3 i 4 latków i zaznajomiłem (am)
się z tym.
•
Potwierdzam, że moje dziecko uczęszcza na zajęcia zadeklarowane na wyszczególnioną liczbę godzin.
•
Rozumiem, że na mnie spoczywa odpowiedzialność zapewnienia uczestnictwa dziecka w ramach ruchomego
bezpłatnego uprawnienia i że poinformuję organizatorów o powodach ewentualnej nieobecności.
•
Rozumiem, że jeśli moje dziecko będzie notorycznie opuszczać zajęcia organizatorzy zakończą tę umowę.
•
Oświadczam, że moje dziecko nie wykorzystuje żadnego takiego uprawnienia w innym miejscu, co, gdyby dodać
do tego uprawnienia tutaj, przekroczyłoby liczbę godzin do jakie dziecko jest uprawnione tygodniowo.
•
Rozumię, że nie mogę zmienić ruchomego bezpłatnego uprawnienia mojego dziecka w trakcie jednego semestru
tej umowy.
•
Zgodziłem(am) się zapłacić organizatorom za ewentualne dodatkowe usługi wybrane przez mnie a do
wykorzystanie poza ruchomym bezpłatnym uprawnieniem.
•
Zgadzam się poinformować organizatorów o ewentualnych zmianach danych osobowych mojego dziecka.
Ustawa o Ochronie Danych z 1998r.
North Lincolnshire Council zbiera te dane ażeby spełnić statutowy obowiązek zagwarantowania edukacji i
opieki dzieciom zgodnie z wymogami ustawy The Education Act 1996 oraz ustawy The School Standards
and Framework Act 1998.
North Lincolnshire Council potrzebuje tej informacji, o którą prosi, ażeby podanie Pana(i) dziecka o
Bezpłatne Uprawnienie mogło być rozpatrzone. Informacja ta jest zapisana w systemie komputerowym, do
którego mają dostęp pracownicy North Lincolnshire Council. Dane te zostaną udostępnione miejscu
wybranemu przez Pana(ią) i mogą być udostępnione innym agencjom zaangażowanym w zdrowie i opiekę
nad małymi dziećmi.
Gdyby Pan(i) potrzebował(a) pomocy w wypełnieniu tego druku prosimy o zwrócenie się do swoich
organizatorów.
Deklaracja Uczestnictwa:
Podpisując tę umowę (na odwrocie strony) potwierdza Pan(i), że:
•
sprawdziłem(am) dowód wieku dziecka wymienionego w tym druku,
•
liczba godzin zapotrzebowanych jest prawidłowa,
•
rodzic/opiekun otrzymał kopię tego druku (kopia niebieska) oraz że
•
sprawdziłem(am), że ten druk został wypełniony prawidłowo.
Kopia Biała – North Lincolnshire Council
Kopia Różowa – Organizatorzy, Kopia Niebieska – Rodzic/Opiekun
Poprawione 17.06.11