druk odbioru obiektu

.............................................................
.....................................................
(inwestor lub pełnomocnik)
(miejscowość, data)
.............................................................
(adres, siedziba)
.............................................................
(miejscowość, kod pocztowy)
.............................................................
(telefon kontaktowy)
Komendant Powiatowy
Państwowej Straży Pożarnej
w Otwocku
ul. Mieszka I 13/15
05-402 Otwock
Na podstawie art. 56 ust. 1 pkt 4, w związku z art. 55 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo
budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2013 r., poz. 1409) zgłaszam zakończenie
budowy/rozbudowy/przebudowy* ............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(dokładna nazwa i adres zgłaszanego obiektu)
Podstawowe dane o zrealizowanej inwestycji:
a) przeznaczenie obiektu1..............................................................................................................
b) powierzchnia całkowita ...........................................................................................................
c) kubatura ....................................................................................................................................
d) wysokość .................................................................................................................................
e) ilość kondygnacji: nadziemnych ..................................... podziemnych ................................
f) kategoria zagrożenia ludzi budynku lub strefy pożarowej2 …………………………………..
g) gęstość obciążenia ogniowego (dla budynków PM) ………………………………………...
h) zagrożenie wybuchem3 ……………………………………………………………………....
i) warunki usytuowania4 …………………………………...........................................................
j) uzgodnienie projektu budowanego5……...................................................................................
............................................................................
(podpis z podaniem imienia i nazwiska
oraz funkcji zgłaszającego)
Załączniki:
a) kopia ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę,
b) kopia oświadczenia kierownika budowy o zakończeniu budowy (wzór PINB 2A lub 2B),
c) kopia warunków ochrony przeciwpożarowej z dokumentacji projektowej,
d) pełnomocnictwo w przypadku osoby upoważnionej.
*) niepotrzebne skreślić
1. Obiekt mieszkalny, zamieszkania zbiorowego, użyteczności publicznej, magazynowy, produkcyjny, gospodarczy,
inwentarski, itp.
2. ZL I, ZL II, ZL III, ZL IV, ZL V
3. Występuje / nie występuje
4. Podać najmniejsze odległości obiektu od granicy działki i od innych obiektów.
5. Dotyczy projektów uzgodnionych. Data uzgodnienia, imię i nazwisko rzeczoznawcy ds. zabezpieczeń
przeciwpożarowych uzgadniającego projekt.