Wniosek do Odwoławczej Komisji Stypendialnej o przyznanie

Załącznik nr 4 do Zasad przyznawania pomocy materialnej dla doktorantów Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Wniosek do Odwoławczej Komisji Stypendialnej
o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów w roku akademickim 20..../20....
IMIĘ
I NAZWISKO
KIERUNEK
NUMER
ALBUMU
stacjonarne
FORMA
STUDIÓW
WYDZIAŁ
ROK STUDIÓW
PESEL
NUMER
TELEFONU
ADRES
E-MAIL
niestacjonarne
…………………………………………………………………………….……………………………….
ADRES DO
KORESPONDECJI
…………………………………………………………………………………………….…………………………………..……………………………………………………….……………………….
Proszę o przyznanie mi stypendium dla najlepszych doktorantów na rok akademicki 20..../20....
Proszę o przekazywanie stypendium dla
najlepszych doktorantów na rachunek bankowy:
(NAZWA I ODDZIAŁ BANKU) …..……………………………………………..……………………………………………………….
NUMER RACHUNKU
BANKOWEGO
OŚWIADCZENIE
(należy je uzupełnić we właściwych miejscach i wstawić krzyżyk we właściwej kratce)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej1 oraz dyscyplinarnej2 za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że:
•
dokumenty dołączone do wniosku o przyznanie stypendium dla najlepszych doktorantów stanowią komplet dokumentacji, a dane w
nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym;
•
studiuję dodatkowo
………….………………………...……………….……….…………………………………….……………….…
Tak
Nie
………...………..........................................................................................................
(nazwa uczelni, rok i kierunek)
•
•
•
jestem świadomy/a obowiązku złożenia do DPMS zał. nr 8 do Zasad przyznawania pomocy materialnej dla doktorantów UKSW w ciągu
14 dni od dnia doręczenia decyzji o przyznaniu stypendium dla najlepszych doktorantów, jeśli ubiegam się o przyznanie tego
stypendium na innym kierunku, bądź innej Uczelni, pod rygorem utraty świadczenia;
zapoznałem/am się z Zasadami przyznawania pomocy materialnej dla doktorantów UKSW;
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie danych osobowych zawartych we
wniosku, w zakresie ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania stypendium dla najlepszych doktorantów, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
Miejscowość i data: ………………………………….…………………
Podpis wnioskodawcy: ………………………………….………………………
Wypełnia pracownik Dziekanatu/Sekretariatu studiów doktoranckich:
Potwierdzam, że doktorant/ka uzyskał/a bardzo dobre/dobre* wyniki egzaminów objętych
programem studiów doktoranckich oraz wypełnił/a wszystkie wymagania stawiane przez Regulamin
………………………………..…..
Data
Studiów Doktoranckich i uzyskał/a wpis na kolejny rok.
Punkty osiągnięte w postępowaniu rekrutacyjnym – dotyczy doktorantów I roku:
……………………………….………………………
Pieczątka i podpis pracownika Dziekanatu/
Sekretariatu studiów doktoranckich
*niepotrzebne skreślić
Wypełnia pracownik Działu Pomocy Materialnej dla Studentów
Adnotacje: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna
Liczba uzyskanych
punktów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
2
………………………………..…..
…………..…………………….……………………..
Data złożenia wniosku
Pieczątka i podpis pracownika przyjmującego wniosek
Liczba uzyskanych
punktów po
ponownym
rozpatrzeniu
wniosku:
Art. 233 § 1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.” (Kodeks karny, Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
Art. 211.1 „Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim
samorządu studenckiego, zwanym dalej „sądem koleżeńskim”.” 2. „Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną.” (Ustawa z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo
o szkolnictwie wyższym, Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.).
1
WYKAZ AKTYWNOŚCI NAUKOWEJ DOKTORANTA
(Każda aktywność musi być potwierdzona odpowiednim dokumentem! Doktorant jest zobowiązany do ponumerowania załączonych dokumentów!)
L.p.
Numery
załączników:
Aktywność naukowa:
Liczba
punktów:3
□ TAK
□ NIE
Opinia promotora (Warunek konieczny do uzyskania stypendium -nie dotyczy doktorantów I roku)
1.
Publikacja książki naukowej w języku polskim*
2.
Publikacja książki naukowej w języku obcym*
3.
Publikacja książki popularnonaukowej w języku polskim*
4.
Publikacja książki popularnonaukowej w języku obcym*
5.
Publikacja artykułu w polskiej książce naukowej lub czasopiśmie naukowym*
6.
Publikacja artykułu w języku obcym w polskiej książce naukowej lub czasopiśmie naukowym niepunktowanym*
7.
Publikacja artykułu w języku obcym w zagranicznej książce naukowej lub czasopiśmie naukowym*
8.
Publikacja artykułu w polskiej książce popularnonaukowej lub czasopiśmie popularnonaukowym
9.
Publikacja artykułu w języku obcym w polskiej książce popularnonaukowej lub czasopiśmie
popularnonaukowym*
*
10.
Publikacja artykułu w języku obcym w zagranicznej książce popularnonaukowej lub czasopiśmie
popularnonaukowym*
11.
Publikacja recenzji lub sprawozdania w czasopiśmie naukowym*
12.
Publikacja przekładu książki naukowej*
13.
Publikacja przekładu artykułu naukowego*
14.
Redakcja książki naukowej – bycie redaktorem naczelnym albo jedynym redaktorem
15.
Redakcja książki naukowej – bycie członkiem zespołu redakcyjnego
16.
Artykuły w czasopismach punktowanych według punktacji MNiSW
17.
Przekład książki naukowej
18.
Przekład artykułu
19.
Nawiązanie współpracy naukowej i pobyt w zagranicznym ośrodku akademickim powyżej 6 miesięcy (nie
dotyczy wyjazdów realizowanych w ramach programu Erasmus ani wyjazdów konferencyjnych)
20.
Nawiązanie współpracy naukowej i pobyt w zagranicznym ośrodku akademickim do 6 miesięcy (nie dotyczy
wyjazdów realizowanych w ramach programu Erasmus ani wyjazdów konferencyjnych)
21.
Nawiązanie współpracy naukowej i pobyt w zagranicznym ośrodku akademickim do 1 miesiąca (nie dotyczy
wyjazdów realizowanych w ramach programu Erasmus ani wyjazdów konferencyjnych)
22.
Wygłoszenie referatu lub prezentacja posteru (plakatu naukowego - graficznego przedstawienia własnych
badań) na konferencji krajowej
23.
Wygłoszenie referatu lub prezentacja posteru (plakatu naukowego - graficznego przedstawienia własnych
badań) w języku polskim na konferencji międzynarodowej
24.
Wygłoszenie referatu lub prezentacja posteru (plakatu naukowego - graficznego przedstawienia własnych
badań)w języku obcym na konferencji międzynarodowej
25.
Prowadzenie panelu konferencyjnego, sympozjum
26.
Udział w konferencji międzynarodowej w charakterze słuchacza
3 Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna
*Publikacje ogłoszone drukiem i/lub recenzowane i/lub opublikowane w periodykach internetowych posiadających ISSN.
2
27.
Udział w konferencji krajowej w charakterze słuchacza
28.
Udział w organizacji konferencji krajowej
29.
Udział w organizacji konferencji międzynarodowej
30.
Udział w projekcie badawczym dotyczącym pracy doktorskiej w charakterze kierownika projektu**
31.
Udział w projekcie badawczym niedotyczącym pracy doktorskiej w charakterze kierownika projektu**
32.
Udział w projekcie badawczym w charakterze członka zespołu**
33.
Prowadzenie warsztatu naukowego lub popularnonaukowego podczas wydarzeń organizowanych
przez ośrodek badawczy
34.
Udział w organizacji warsztatów naukowych lub popularnonaukowych w ośrodku naukowym lub badawczym
35.
Udział w pracy studenckiego koła naukowego
36.
Praca w studenckim kole naukowym w charakterze członka zarządu
37.
Udział w organizacji samorządowej (samorząd doktorantów, komisje ogólnouczelniane lub wydziałowe)
Punktacja dla doktorantów I roku
1.
za uzyskanie oceny bardzo dobrej z pracy magisterskiej
2.
za złożenie egzaminu magisterskiego z wynikiem bardzo dobrym
3.
za uzyskanie średniej ocen ze studiów I i II stopnia łącznie lub jednolitych studiów magisterskich równej lub
wyższej od 4.7
4.
Za uzyskanie w postępowaniu rekrutacyjnym 90-100 pkt
5.
Za uzyskanie w postępowaniu rekrutacyjnym 85-89 pkt
6.
Za uzyskanie w postępowaniu rekrutacyjnym 75-84 pkt
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna:
Data:
**
Ogólna liczba punktów:
Projekty badawcze finansowane z grantów państwowych (NPRH, NCN, FNP, MNiSW etc.) oraz w ramach badań statutowych.
3
DECYZJE – wypełnia Komisja:
ODWOŁAWCZA KOMISJA STYPENDIALNA w dniu …………………………… postanawia:
□
przyznać stypendium dla najlepszych
doktorantów
w kwocie:
od ………………………………………………
do ………………………………………………
…..……………………… zł
□
odmówić przyznania stypendium dla
najlepszych doktorantów
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
pozostawić wniosek bez rozpoznania
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ uchylić decyzję
□ wygasić decyzję
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
za średnią ocen
za osiągnięcia
suma
Liczba uzyskanych punktów:
……………………………………
……………………………………
Przewodniczący Komisji: ....................................................... Podpisy członków Komisji: ......................................
……………………………………
.......................................
Adnotacje Komisji:
…………....................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
ODWOŁAWCZA KOMISJA STYPENDIALNA w dniu …………………………… postanawia:
□
utrzymać zaskarżoną decyzję w mocy
□
uchylić zaskarżoną decyzję w
całości/w części i przyznać stypendium dla
najlepszych doktorantów
w kwocie:
od ………………………………………………
do ………………………………………………
…..……………………… zł
□
pozostawić prośbę o ponowne rozpatrzenie
wniosku bez rozpoznania
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
stwierdzić niedopuszczalność wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy
stwierdzić uchybienie terminu do wniesienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy
za średnią ocen
za osiągnięcia
suma
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Przewodniczący Komisji: ....................................................... Podpisy członków Komisji: ......................................
.......................................
Liczba uzyskanych punktów:
Adnotacje Komisji:
…………....................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
4